Infektion av klaffar som leder till bildning av trombotiskt debri, vegitation. Infektionen föregås av bakteremi orsakad av t.ex. kontaminerade sprutor, annan infektion, tandkirurgi, kateterisering eller av okänt ursprung. Predisponerande tillstånd: existerande kardiell abnormitet, klaffproteser, intravenöst missbruk, bakteriemi, immunosuppression. Det inflammatoriska svaret är oftast sparsamt, vilket gör antibiotika nödvändigt.

Etiologi             

• S aureus (30-40%).
• Alfa-streptokocker (25-35%).
• Enterokocker (5-15%).
• KNS (5-10%, protes).
• Gramnegativa aeroba stavar (5%, protes).
• Svamp (1%).
• S bovis.
• Ovanliga: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella och Kingella  (HACEK). 

Utredning

Baktlab 

Tre blododlingar om vardera 20 ml bör tas inom de första 1–2 timmarna från 3 skilda punktionsställen (2).

Diagnos             

  

Ställs enligt Duke-kritererna

Definitiv IE

Kliniska kriterier, från nedanstående lista:

• 2 majorkriterier, eller
• 1 major – och 3 minorkriterier, eller
• 5 minorkriterier

Möjlig IE

Fynd förenliga med IE som inte uppfyller kriterier på definitiv IE men inte heller exkursion.

Exklusion

• Säkerställd annan diagnos, eller
• Fullständig regress av symtom på IE, med högst 4 dygns antibiotika-terapi, eller
• Inga påvisade patologiska förändringar vid obduktioner eller operation efter högst 4 dygns antibiotikaterapi.

Majorkriterier

1. Positiv blododling tydande på IE
   •  Typiska IE-mikroorganismer från två olika blododlingar (två stick):
     • Alfastreptokocker, S. Bovis, HACEK-gruppen eller
     • Samhällsförvärvade S. Aureus eller enterokocker, i frånvaro av primärt fokus, eller
   • Upprepade positiva blododlingar, definierat som påvisade av mikroorganism förenlig med IE från:
     • Blododlingar tagna med minst 12 timmars intervall, eller
     • Alla av tre eller majoriteten av fyra eller fler blododlingar tagna med minst en timma mellan första och sista.
2. Bevis på endokardiellt engagemang
   • Positivt ekokardiogram avseende IE:
     • Vegetation eller abscess eller proteslossning/ paravalvulärt läckage eller
     • Nytt blåsljud (ökning eller förändring av befintligt blåsljud ej tillräckligt).

Minorkriterier

1. Predisposition: predisponerande hjärtsjukdom eller intravenöst drogmissbruk.
2. Feber ³ 38,0°
3. Vaskulära fenomen: större arteriella embolier, septisk lunginfarkt, mykotiska aneurysm, intrakraniell blödning, konjunktivala blödningar, Janeway-lesioner.
4. Immunologiska fenomen: glomerulonefrit, Oslerknutor, Roth´s spots (i ögat), reumatoid faktor.
5. Mikrobiologiska bevis: positiv blododling som ej uppfyller majorkriterier (exkluderar en odling S. Epidermidis), eller serologiska tecken på organism som orsakar IE.
6. Ekokardiogram: förändringar förenliga med endokardit men uppfyller inte majorkriterier.

Subakut endokardit (Nativ klaff)

  

Agens                 

• Alfa-streptokocker
• Enterokocker / S bovis (Äldre patienter. Efter urogenitala- eller kolrektala ingrepp. Coloncancer?). Betastreptokocker.

                            

Symptom          

Feber, trötthet, viktnedgång, nattsvettningar, myalgier, artralgier.

Hjärtsvikts-spt (dyspné, hosta, ödem)

Neurologiska spt (embolier), Mykostisk aneurysm med SAH. Hematuri.

Utredning

Status

Peteckier, pustler, Oslers noduli, Janewaylesioner, nagelstrimmor.

Ögonbottnar (Roths fläckar).

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).

Janewaylesioner- släta, icke smärtande, blåröda fläckar i handflator och fotsulor.

 

 

Osler’s noduli – Smärtsamma, erytematösa, nodulösa förändringar. 

Kemlab

Normokrom, normocytär anemi. CRP oftast förhöjd. LPK ofta normalt.

Baktlab

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

Fyslab

Transesofagalt ultraljud (kan ibland vara negativ, sensitivitet > 90%) och rekommenderas som i första hand framför transthoracalt ultraljud (2).

Radiologi

Röntgen pulm (Svikt?)

Behandling      

Alfa-streptokocker med hög PC-känslighet

• Bensyl-PC (3 g x 3) + Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v alternativt                      
• Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v.                                                   

Alfa-streptokocker med intermediär PC-känslighet

• Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v+ Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v.          

Enterokocker

• Bensyl-PC (3 g x 3) alt ampicillin under 4-6 v + Aminoglykosid under 2 (-4) v.

Akut endokardit (Nativ klaff)

  

Agens                 

S aureus.

Symptom          

Hög feber, skakningar, kraftig sepsis.

Akut hjärtsvikt.

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).

Utredning         

Blodprov som vid sepsis.

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

Transesofagalt ultraljud.

Röntgen pulm (Svikt?)

Behandling      

Sätts in snabbt vid misstanke.

Isoxaxolyl-PC under 4-6 v + Aminoglykosid under 3-5 dgr

Beredskap för akut operation om inte förloppet vänder snabbt.

Protesendokardit (PVE)

  

Agens

S aureus (50%). Förekommer i alla tidsskeden.

KNS (50%). Dominerar bland tidiga fall (inom 60 dagar).

Övriga agens som vid IE på nativ klaff förekommer som sena infektioner (> 60 dagar).

Symptom          

Om S aureus fulminant bild enligt ovan. KNS har ofta ett mer stillsamt förlopp.

Behandling      

Vid S aureus behandling som ovan.

KNS behöver individualiserad behandling. Lång tid. Specialistfall. Ofta krävs operation och klaffbyte. Många KNS är antibiotika-resistenta och Vancomycin krävs.    

Narkomanendokardit (isolerad högersidig endokardit)

Vanligen engagemang av tricuspidalisklaffen.

 

Agens                 

S aureus

 

Symptom          

Narkomani. Lungembolier (ofta). Stormande förlopp.

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).

Utredning         

Rtg Pulm/Emboli CT (septiska embolier).

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

Behandling      

Isoxaxolyl-PC under 2 v + Aminoglykosid under 2 v.

Odlingsnegativ endokardit

Blododlingar är till 98% positiva vid infektiös endokardit om patienten är antibiotikafri vid odlingstillfället (1). Infektiösa orsaker till odlingsnegativ endokardit är Legionella, Bartonella och Q-feber (1). Serologi skickas.

Icke-infektösa orsaker är bla Löfflers endokardit (höga eosinofiler i diff),  Liebman-Sachs – endokardit (antikardiolipinantikroppar) samt andra reumatisk sjukdomar (ANA, ANCA).

Profylax

Bör ges till riskpersoner enl nedan vid följande ingrepp:

1. Munhålan. Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktion, parodonotalkirurgi, biopsi, depuration (= tandstensskrapning), tonsillektomi, adenoidektomi.
2. Luftvägar. Fiberbronkoskopi med biopsi, bronkoskopi med stelt instrument.

Enligt senaste riktlinjerna behöver inte profylax ges vid följande ingrepp (3):

1. Mag-tarmkanal. Esofagogastroskopi med biopsi, esofagusdilatation, sklerosering av esofagusvaricer, prokto-, rekto-, eller koloskopi med biopsi, gallblåse-, kolon- eller rektumkirurgi.
2. Urogenitalområdet: Uretrasondering, cystoskopi, prosttakirurgi, urinvägskirurgi, vaginal hysterektomi.

Behöver inte ges rutinmässigt vid blåsljud. Kan övervägas till riskgrupper såsom (2, 3)

1. Genomgången endokardit
2. Kirurgiskt åtgärdade klaffar
3. Komplicerade cyanotiska kongenitala vitier

Behandling

T Amoxicillin 50 mg/kg, maxdos 2 g ges 1 timme innan behandling (2).

Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Ampicillin 2 g + aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin, vid större ingrepp netilmicin 2 mg/kg eller amikacin 7,5 mg/kg, i intravenös generell anestesi) engångsdos 30–60 minuter före ingreppet (2).

 

PC-allergi

T Dalacin  15 mg/kg, max 600 mg i engångsdos 1 timme före ingreppet, vid ingrepp i munhåla och luftvägar.

Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) i.v. (infunderas långsamt) 60 min före ingrepp (3).

Vidare handläggning

Under sjukhustiden bör pat göra tandläkarkonsult och kardiologkonsult. Ögonkonsult bör övervägas.

Första kontrollen efter sjukhusvistelse bör ske efter 1 mån. Bör träffa kardiolog 3 mån efter avslutad antibiotikabehandling (2). Kontroller med TEE bör göras inför eller i anslutning till ovanstående kontroller (2).

Komplikationer

Sepisk emboli, Klaffinsufficiens

Referenser

1. Ryding U, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
3. Hogevik H: Endokarditprofylax. 2009: www.infektion.net.