Lipidmetabolismen

 

Kylomikroner   

Fett tas, huvudsakligen som triglycerider, upp i tarmen och transporteras som kylomikroner genom tarmens lymfbanor och ductus toracicus till blodbanan. Kylomikronerna hydrolyseras (med hjälp av lipoproteinlipas, LPL) till fria fettsyror (FFA) och glycerol.

 Apo-B48 är en förutsättning för att kylomikroner skall kunna bildas.

 

VLDL                 

Bildas i levern och frisätts till blodbanan. Hydrolyseras med hjälp av LPL till FFA och glycerol. I om med detta skrumpnar VLDL till IDL och slutligen till LDL.

Apo-B-100 är apolipoproteinet som tillhör  VLDL.

 

LDL                    

Bildas från VLDL som lämnat av FFA och glycerol. Innehåller stor mängd kolesterol. Tas upp av cellerna med hjälp av speciella LDL-receptorer. Levererar på sås sätt kolesterol till cellerna, vilket är nödvändigt för uppbyggnad av cellmembran.

 

HDL                   

Bildas i levern och i tarmmucosa. Tar upp kolesterol från olika blodelement och vävnad. I HDL förestras kolesterol av enzymet LCAT. Kolesterolestrarna ätervänder till levern där de slutligen bryts ned till gallsyror som utsöndas i gallan.

 

Riskgrupper

 

Utredning med blodprovstagning är endast intressant när behandling kan komma i fråga. I följande situationer kan behandling bli aktuellt:

 

Sekundärprevention

Sekundärprevention vid känd aterosklerotisk sjukdom

• Hjärtinfarkt. Angina. PTCA. CABG etc.
• Stroke. Claudicatio etc.

Patienter med kliniskt manifest aterosklerossjukdom bör behandlas aktivt. Behandling bör sättas in vid S-kolesterol > 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol > 2,5 mmol/L. För patienter med diabetes och kranskärlssjukdom rekommenderas LDL < 1,8 mmol/L enligt nya riktlinjer från ESC (3). S-triglycerider > 2,0 mmol/L är en riskindikator som stärker indikationen för aktiv behandling. Behandlingsmålet är att nå värden under dessa nivåer. Om behandlingen styrs med apoB anges målnivån till 0,9 mg/ml.

 

Primärprevention

Patienter med stor risk för kardiovaskulär sjukdom bör behandlas aktivt vid samma nivåer som vid sekundärprevention. Hit räknas patienter med diabetes mellitus, patienter med flera riskfaktorer och patienter med hereditet för tidig kardiovaskulär sjuklighet.

För att bedöma indikationen för behandling bör en sammanvägning av den totala risken göras. I de europeiska riktlinjerna rekommenderas behandling om risken för kardiovaskulär död överstiger 5% under de kommande tio åren. Dessutom rekommenderas primärpreventiv behandling vid kolesterol > 8 mmol/L (LDL > 6,0 mmol/L) och vid diabetes typ 2. Riktlinjer och tabeller för värdering av risk finns publicerade (Conroy et al 2003, De Backer et al 2003). Riskberäkningar anpassade för svenska förhållanden har nu också publicerats.

 

Primärprevention vid många riskfaktorer

• Diabetes typ 2 (samma strikta rekommendationer som post hjärtinfarkt (2)).
• Hypertoni.
• Rökning.
• Övervikt, ffa bukfetma.
• Kronisk njursjukdom inkl njurtransplantation.
• Tidig menopaus (< 40 år).

 

Primärprevention vid kraftig hereditet

• Föräldrar, syskon och/eller barn med tidig debut av kranskärlssjukdom eller annan aterosklerotisk sjukdom (ålder < 65 år).

 

Utredning

  

Anamnes           

Hereditet. Kosthållning. Symptom på ateroskerotiska sjukdomar. Tidigare diagnostiserade aterosklerotiska sjukdomar. 

 

Status                 

AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk. Kärl.

 

Kemlab             

Totalkolesterol. HDL-kolesterol. TG. LDL-kolesterol.

Friedewalds formel: LDL = Totalkolesterol – HDL – 0,45 x TG.

Krea. Leverstat. B-glu. TSH (hypothyreos kan ge sekundär hyperkolesterolemi).

 

Behandling

 

För mer utförlig information om läkemedel rekommenderas PM för Läkemedel. Fundera på om behandlingen gäller primärprevention eller sekundärprevention. Notera att det egentligen inte finns något vetenskapligt belägg för primärprevention av kvinnor med hyperlipidemi (1).

 

1. Icke-farmakologisk behandling. Kost. Motion. Rökstopp. Alkohol. Vid primärprevention bör råd och stöd för förbättrade levnadsvanor i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Se ovan ang riskfaktorer.
2. Statiner.
   1. Börja med Simvastatin 20-40 mg. Trappa vid behov upp till 60 mg (men oftast inte högre). Tag leverprover innan och efter 6 v. Informera om att söka vid muskelsmärtor.
   2. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Atorvastatin (Lipitor). Den är ungefär dubbelt så potent som Simva och lägre doser räcker oftast. Vilken dos man börjar på beror på situation.
   3. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Crestor. Vanligen kan man börja med 10 mg och trappa upp utefter svar.
3. Kolesterolabsorptionshämmare (ezetimib) är en ny typ av läkemedel som i kombination med en statin i lågdos har en kraftfull kolesterolsänkande effekt. Dock saknas ännu evidens för en minskad morbiditet (3).
4. Resiner. Äckliga. Ger förstoppning och GI-symptom.
5. Fibrater. Används främst vid hypertriglyceridemi. Tolereras vanligen väl. Illamående och viktuppgång förekommer. Bör ej kombineras med statiner då stor risk för muskelbiverkningar.
6. Nikotinsyra. Flush. Dosöka med stor försiktighet.

 

Behandlingsmål Totalkolesterol  < 4,5 mmol/l LDL-kolesterol  < 2,5 mmol/l Triglycerider       < 2,0 mmol/l HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
3. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.