Beror oftast på degenerativ process av bicuspid eller vanlig tricuspid klaff. Utflödeshinder från vänster kammare leder till en tryckbelastning med sekundär vägghypertrofi, medan den systoliska vänsterkammarfunktionen som regel bibehålls under lång tid. 2% av befolkningen har AS vid 65 års ålder, 4 % av befolkningen vid 85 års ålder (1) 5% av befolkningen vid 75 år (3).

 

Symptom          

Angina pectoris, ansträngningsutlöst syncope, hjärtsvikt.

Diagnos             

Hjärtauskulation ger misstanke. Om stor aortastenos hör man ingen 2:a hjärtton. UKG ställer diagnos och grad.

UKG

Mätningar

Maximal flödeshastighet (Vmax)                           

Kontrollera maximal hastighet över aortaklaffen i flera olika projektioner, upprepade gånger. I 5-kammarbilden får man oftast högst hastigheter men ibland får man fina siffror i 3-kammarbilden. Det går inte att få falskt för högt värde så det högsta värdet gäller. Däremot är det lätt att få falskt för lågt värde, ffa pga vinkelfel. Ett bra värde för V-max är viktigast vid gradering av aortastenosen så lägg mycket tid här.

Velocity time integral (VTI)

Om aortastenosens maximala hastighet överstighet 3 m/s (dvs markerad) mäts också VTI med AV-trace. Datorn kan då beräkna max- och medelgradient.

Left ventricle outlet tract (LVOT)

Om aortastenosens maximala hastighet överstighet 4 m/s (dvs markerad) mäts också LVOT-diametern och flödeshastigheten i LVOT. På så sätt kan datorn beräkna klaffarean. LVOT-diametern mäts i den parasternala kortaxelvyn mellan utflödestraktens innerväggar alldeles vid aortacusparnas fästen. Flödeshastigheten mäts med pulsad doppler c:a 1 cm ovan klaffplan i 5-kammarvyn. Om man kommer för nära aortaklaffen finns det risk för falskt för höga värden pga prestenotisk acceleration.

Bedömning

Vid en betydande aortastenos ses vanligen sklerotiska och tjocka aortacuspar som öppnar dåligt i systole. Då det systoliska trycket i vänster kammare är högt ses ofta en MI med höga max-hastigheter. I första hand används Vmax för gradering av aortastenosen eftersom den har minst felkällor.

Eftersom en dåligt fungerande vänsterkammare inte orkar bygga upp så stora gradienter är det också viktigt att bedöma VK- funktionen. Vid uttalat dålig VK-funktion orkar inte alltid slagvolymen öppna klaffarna ordenligt och falskt för låg klaffarea kan erhållas (pseudotät aortastenos). För att skilja en tät aortasteons från en pseudotät kan man öka slagvolymerna farmakologiskt genom att ge patienten en låg dos Dobutamin (20 ug/kg/min). Detta leder till en mer korrekt uppskattning av klaffarean.

Vid förmaksflimmer blir flödeshastigheterna olika  beronde på kammarens fyllnadsgrad. Gör 5-10 mätningar och ange ett medelvärde.

Referenser aortastenos
	Mycket lindrig	Lindring	Måttlig	Markerad	Uttalad (tät)
AV-max	1,7-2,0 m/s	2,1-3,0 m/s	3,1-4,0 m/s	4,1-4,5 m/s	≥ 4,5 m/s
Medeltryckgradient		< 20 mm Hg			≥ 50 mm Hg
Klaffarea					≤ 0,75 cm2
VTILVOT / VTIAO					≤ 0,25

Behandling      

Även symptomfria patienter bör följas av läkare med god kunskap om klaffel (1). När symptom börjat uppträda är prognosen (utan operativ behandling) dålig med en överlevnadstid på i medeltal 3–5 år vid angina pectoris och synkope samt 2 år vid hjärtsvikt (1).

Graden av stenos uppskattas enklast genom att med dopplerteknik mäta flödeshastigheten över aortaostiet. En maximal hastighet mellan 3,0 och 4,0 m/s talar för en måttlig förträngning och hastigheter över 4,0 m/s för en uttalad förträngning. En årlig ökning av flödeshastigheten över ostiet på 0,3 m/s i genomsnitt är att förvänta (1). Vid flödeshastighet > 4,0 m/s finns en mer än 50-procentig risk att utveckla symtom på eller dö av klaffsjukdomen inom 2 år, om flödeshastigheten är < 3 m/s är risken däremot mycket liten.

Operation

Bör övervägas vid symptom och UKG-mässiga hållpunkter för tät stenos. Indikation föreligger vid tryckgradient > 50 mm Hg.

Tandsanering innan. Coronarangio innan för ev samtidig kranskärlskirurgi.

Patienter upp till 90 år gamla kan opereras om hyggligt friska för övrigt. Av opererade patienter i Sverige är 50% äldre än 70 år och 14% äldre än 80 år (3). Skall helst åtgärdas innan hjärtsvikt utvecklats men EF < 35 är ingen kontraindikation. Visserligen är den perioperativa mortaliteten högre men i stället ser man förbättring av VK-funktionen postoperativt. Riskstratifiering enligt exempelvis EuroSCORE

Den perioperativa mortaliteten är låg, ca 2-3 procent vid isolerad klaffkirurgi (3).

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) (3)

I Umeå sker klaffinplantationen genom ett litet hudsnitt över vänsterkammarspetsen. Ingreppet förutsätter ett multidisciplinärt team med TAVI-operatör, hjärtkirurg, thoraxanestesiolog, specialist på avancerad hjärtbilddiagnostisk och tillgång till kärlkirurgisk kompetens. I dagsläget används tekniken endast på patienter som anses inoperabla. 30-dagarsmortaliteten är c:a 5-10% (utpräglad högriskgrupp). Permanent pacemakerbehov är stort (25%) följt av kärlkomplikationer (5%) och stroke (1,4%).

Medicinsk behandling av inoperabla patienter

1. Digitalis vid ökad ventrikelvolym eller minskad EF (2).
2. Diuretika vid vätskeretention (försiktigt, risk för uttorkning och minskad preload)
3. ACE-hämmare vid svikt och symptom (försiktigt)
4. Betablockerare bör undvikas helt pga risk för svikt 
5. Vasodilatatorer bör administreras med stor försiktighet om alls (2).

Ej opererade patienter uppmanas att undvika ansträngning

Flimmer hos pat med AS behandlas omgående med defibrillering och UKG görs för att utesluta mitralis klaffel.

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
2. Alpert J, Ewy G: Manual of cardiovascular diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia, 2002.
3. Swahn E et al: Teknikgenombrott för byte av aortaklaffar via kateter. Läkartidningen nr 29-31 2010 volym 107.