En malign ventrikulär arrytmi kallas ihållande när den håller i 30 s eller leder till cirkulationskollaps. I tillståndet inkluderas ventrikelflimmer (VF), ventrikeltakykardi (VT) och torsade de pointes.

Relativt vanligt inom första dygnet efter akut hjärtinfarkt och saknar då prognostisk betydelse (2). Senare flimmer  motiverar vidare utredning och ev profylaktisk behandling med antiarytmisk medicinering eller ICD.

Nedan beskrivs handläggande vid ventrikelflimmer (VF) och ventrikeltakykardi (VT). Se även PM för

• Arrytmogen högerkammarkardiomyopati
• Brugadas syndrom
• Långt QT-syndrom
• Plötslig död hos indrottsmän
• Torsade de pointes

Utredning         

Bakomliggande riskfaktorer utreds anamnestiskt. Hereditet. Anginga. Hjärtsvikt.

EKG (QT-tid). Coronarangio. UKG.

För diagnostik se pm för takyarrytmier.

Diagnos

Ventrikeltakykardi (VT)

Definieras som minst 3 VES i följd med frekvens > 100 / min. Kallas unifokal eller monomorf om alla QRS-komplexen ser likadana ut. Om komplexen ser olika ut betäcknas VT:n polymorf eller multifokal.

Diagnoskriterier

1. Breddökat QRS-komplex (>0,10s) med avvikande utseende
2. Diskordant T-våg (motsatt riktad vektor jämfört med QRS-komplexets)
3. P-vågor saknas; eller P-vågor utan relation till QRS-komplexen

Ventrikelflimmer (VF)

Diagnoskriterier

1. Avsaknad av P-vågor och QRST-sekvens
2. Oregelbundet oscillerande baslinje utan urskiljbara komplex

Kan delas in i high-voltage respektive low-voltage beroende på baslinjens amplitud.

Akut omhändertagande

Ventrikeltakykardi

Vid cirkulatorisk stabilitet elkonverteras patienten synkroniserat med 50 J i propofolrus.

Vid cirkulatorisk instabilitet och medvetslöshet handläggs patienten enligt principerna för hjärtstillestånd.

Akut ischemi identifieras och behandlas på sedvanligt sätt.

Ventrikelflimmer

Se PM för hjärtstillestånd.

Profylaktisk behandling

Primärprofylax

ICD kan vara gynnsam som primär behandling hos viss högriskgrupper för plötslig död. Enligt MADIT II kan hjärtdöd förebyggas vid anläggande av ICD på indikationen genomgången hjärtinfarkt (> 1 mån sedan) och EF < 30% (2). Den relativa mortaliteten minskade med 30%. Enligt socialstyrelsen kan utvalda patienter med hjärtsvikt och uttalat nedsatt vänsterkam­marfunktion men utan kända allvarliga rytmstörningar erbjudas ICD (1).

Sekundärprofylax

Aktuell när pat haft ihållande malignt ventrikulär arrytmi.

1. ICD är gynnsam efter överlevt hjärtstopp. Patienter som överlevt hjärtstopp eller annan allvarlig kammararytmi bör erbjudas ICD-behandling om det inte finns faktorer som gör denna typ av åtgärd olämplig. Sådana faktorer kan vara tillstånd som påtagligt begränsar patientens överlevnad eller livskvalitet, el­ler patientens ovilja efter noggrann information (1).
2. Betablockad och/eller Amiodaron har gynnsam effekt tillsammans med ICD eller när ICD är kontraindicerad.
3. Sotalol kan vara gynnsam tillsammans med ICD eller när ICD är kontraindicerad.
4. Specifik terapi med andra antiarytmika saknar dokumenterat gynnsam effekt och bör undvikas.

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
3. Blomström P, Hjärtklappning och svimning, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
4. Jensen S, Stattin E, Rydberg A: Långt QT-syndrom kan behandlas effektivt. Läkartidningen 2007;104:2866-2870