Bakgrunden är en anatomisk förutsättning alla människor har med möjlig rundgång i höger förmak från V cava sup till crista terminalis och i vidare över V cava inferior och istmusområdet, sen genom tricuspida anulus tillbaka till  V cava suprerior. Patientens refraktäritet och konduktionshastighet avgör om fladder utvecklas.

Beror oftare på högerkammarpåverkan, typiskt pga KOL. Andra vanliga orsaker till förmaksfladder är coronar hjärtsjukdom, mitralisvitier och hyperthyreos.

Diagnos

Diagnoskriterier

1. Regelbundna fladdervågor med sågtandsmönster. Ses bäst i avl II, III och aVF.
2. Förmaksfrekvens: 220-350/min
3. Normala QRS-komplex
4. AV-blockering (regelbunden vanligast, eller oregelbunden).

Vid typsikt FFL föreligger negativ P-våg i inferiora avledningar (2). Positiv P ses i V1. Detta eftersom det motursroterade fladdret ger propagation av förmaksimpulsen nerifrån och upp. Det typiska fladdret roterar moturs i höger förmak. Ett medursroterat fladder ger negativa P i V1 och positiva P interiort. Samma gäller för den ovanliga formen av förmaksfladder i vänster förmak. Det vänstersidiga fladdret ses allt oftare eftersom det förekommer vanligare efter flimmerablation (3).

Det extra luriga 2:1 blockerade fladdret avslöjar man genom att kammarrytmen oftast är 150. Tänk fladder! Oregelbundet blockerat fladder kan vara en svår diagnos men är mycket viktigt att skilja från AV-block III.

Behandling

Akut kan man konvertera fladdret med Ibutilid (Corvert) eller elkonvertering. Samma tidsregler som vid FF gäller. Frekvensen kan regleras med AV-nodsblockad (betablockad, kalciumblockad, digoxin). Frekvensreglering, flimmerprofylax och emboliprofylax kan och bör tillämpas på samma sätt som vid förmaksflimmer (1).  Som ett alternativ till ablation om pat inte önskar sådan eller i väntan på åtgärd kan antiarrytmikum ur grupperna klass I och III användas. Fladder är dock oftast svårare att frekvensreglera. Digitalis är sämre på fladder än flimmer varför betablockad är lämpligare. Om kroniskt flimmer med adekvat frekvensreglering planeras bör patienten också värderas i arbete (arbetsprov). Inte sällan ger ökad AV-överledning i samband med fysisk aktivitet att patienten övergår från ett 4:1-blockerat flimmer till ett 2:1 eller 1:1-blockerat.

Ibland är EKG-bilden vid förmaksflimmer under kortare sekvenser näst intill identisk med den vid förmaksfladder – ibland benämnt ”flimmerfladder”. Detta har i sig ingen betydelse för konsekvenser, prognos eller behandling utan bör alltid handläggas som förmaksflimmer (1).

Fladderablation

Ablation framgångsrik i 90-95% av fallen. Recidivrisken ligger på 5-10%. Vid ett klassiskt fladder är ingreppet enkelt och behöver ingen ytterligare diagnostik. En rad ablationer (blockerande linje) läggs i istmusområdet för att förstöra den anatomisk förutsättningen för makry-reentrytakykardin.

Makro-reentry-takykardin passerar alltid mellan vena cava inferior och istmus. Genom att abladera istmus (förmaksfladderablation) förhindras den anatomiska förutsättningen för makro-reentry-kretsen. Ingreppet är relativt enkelt och lyckas i 90% av fallen. Räknas som förstahandsterapi för patienter med paroxysmalt eller kroniskt förmaksfladder. Såväl paroxysmalt fladder som kroniskt fladder kan abladeras. Även Tambocorutlöst fladder (Klass Ic-inducerat) svarar bra på ablation.

Fladder från vänster förmak (oftaste efter flimmerablation) eller medursroterat fladder är betydligt bökigare att åtgärda. Kombinerat flimmer/fladder svarar också betydligt sämre på ablation.

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
2. Blomström P, Hjärtklappning och svimning, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
3. Malmborg H, Supraventrikulära takyarytmier, SK-kurs i taky- och bradyarytmier. Uppsala 2011.