ICD-10

 

Akut subendokardiell infarkt I21.4

Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9

Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation I21.3

Gammal hjärtinfarkt I25.2

Instabil angina pectoris I20.0

 

Definitioner

Tredje internationella definitionen av akut hjärtinfarkt (18)

Ökning eller minskning i troponin-nivåer med minst ett värde > 99:e percentilen av övre referensomådet, plus minst en av följande:

1. Symptom på ischemi.
2. Nytillkomna ST- eller T-vågsförändringar eller nytt LBBB på EKG.
3. Utveckling avv patologisk Q-våg.
4. Visuellt påvisande av nytillkommen förlust av viabelt myokardie eller nytillkommen regional rörelseabnormitet.
5. Identifikation av tromb i kranskäl vid angiografi eller obduktion.

 

Akut hjärtinfarkt delas in i icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) som vanligen betingas av en icke-transmural subendokardiell ischemi med kollateralförsörjning och ST-höjningsinfarkt (STEMI alt nytt LBBB) vilket indikerar akut transmural ischemi.

 

Instabil angina pectoris I20.0

Typiska symptom med eller utan nytillkomna EKG-förändringar (STT-förändringar utan Q-våg och R-vågsförlust) och med eller utan lätt förhöjda infarktmarkörer.

• Känd angina som de sista 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär och blivit daglig.
• Mer lättutlöst och mer långdragen angina som svarar sämre på nitro eller uppträder i vila.
• Nydebuterad angina med progredierande symptom de senaste 4 veckorna.
• Lättutlöst angina under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt

 

Riskfaktorer

 

Diabetes, rökning, hypertoni, hyperkolesterolemi, hereditet, fetma, stress.

Depression ger 7-10 ggr ökad risk och är den kraftfullaste riskfaktorn efter ålder (5).

Liten betydelse i akutfallet.

Ålder mycket viktigt. Om 25-39 år: 8% risk, om > 80 år: 71%.

 

Diffdiagnoser

 

Lungemboli, Angina pectoris, Peri/myokardit, Aortadisektion, Reflux

Se separat PM för bröstsmärta.

 

Symptom

 

Central bröstsmärta med smärtutstrålning till vänster arm, underkäken, nacken eller ryggen.

Tryckande karaktär. Snabb debut, förbättras ej av vila eller nitroglycerin.

30-40 % har dock ej bröstsmärta (diabets och äldre).

Ångest. Kallsvettighet. Illamående. Kräkningar. Yrsel.

Kan ge Lungödem, chock.

70-80% av kvinnor med hjärtinfarkt har klassiska symptom, övriga mer diffusa (1).

 

Utredning

 

Anamnes

Gå igenom riskfaktorer, förlopp och smärtbeskrivning enligt ovan.

Viktigt att kartlägga tidsperspektivet och förvärring över tid. En svår stabil angina är inte det samma som instabil angina.

 

Status

AT (Blek, kallsvettig, påverkad) 

Cor (Nytillkommet blåsljud? 3:e, 4:e hjärtton? Takykardi?)

Pulm (Rassel? Sat? AF?)

BT. Skall tas i båda armarna (Aortadissektion).

Buk (Snabb undersökning, brädhård?).

Kärl (Radialis- och femoralispulsar).

LS Thorax (Ömhet?).

 

Kemlab

Blodstatus, elstatus, koagulationsstatus, CRP

Troponin. Akut och följ sedan serie var 6:e tim tills 12 tim efter smärtdebut.

 

Fyslab

EKG. Skall vara tolkat inom 10 min! Upprepa! Glöm inte att 10% av alla infarktpatienter har normalt EKG med avsaknad av såväl ST-sänkningar och T-negativiseringar på AKM (6). ST-förändringar är ett sämre prognostiskt tecken än T-negativisering (6).

 

Diagnos

 

ST-höjningsinfarkt

1. Uppåt konvex ST-höjning (>2mm, >1mm i extremitetsavl. Och V5-6)
2. Patologisk Q-våg ≥0,04s (≥2mm) och ≥25% av R-vågen; eller patologisk R-progression
3. Negativ T-våg (avlöser ST-höjningen)

Differentialdiagnostiken mot perimyokardit kan ibland vara svår. En huvudstamsstenos kan förvisso ge ST-lyft i två kärl men vid en utbredd infarkt finns ALLTID reciproka ST-säkningar (8).

Det första som sker är en ST-höjning, kommer akut och stannar kvar någon vecka. Denna följs av tillkomst av Q-vågor efter någon vecka om inte behandling varit framgångsrik. Efter någon månad följer en T-vågsinvertering och veckor till månader återgår T-vågen till att vara positiv medan Q-vågen kvarstår.

 

 

Anterior infarkt

Framväggsinfarkt. Oftast ocklusion av LAD. Om även septum är skadad blir benämningen anterioseptal. EKG-förändringar främst i V1-V4 samt avl I och –aVR. Den anterolateral infarkten syns tydligast i V4-V6, avl I, –aVR och II.

 

Posterior infarkt

Oftare svårare att diagnostisera än övriga infarkter. Ingen elektrod speglar vänster kammares bakre vägg varför de EKG-förändringar som ses är reciproka förändringar över framväggen. Beror vanligen på ocklusion i höger kranskärl (RCA) eller cirkumflexa.

Vid en ren bakväggsinfarkt ses ökad R-vågsamplitud V1-V3, vilket motsvarar Q-våg på bakväggen. Av samma anledning hittas ST-sänkningar och negativa T i V1-V3.

 

Inferior infarkt

Diafragmal infarkt. Drabbar vänster kammares undersida. Oftast är det höger kranskärl som ockluderats. Då detta även försörjer laterala delar av vä kammare syns även förändringar där.

EKG-förändringar syns tydligast i avl II, aVF och III samt i lateral avledningar (V5-V6) om dessa delar är drabbade.

Ofta förekommer övergående retledningsrubbningar i samband med inferiora infarkter.

Behandling

 

Grundbehandling

Alltid initalt efter ABC. Fri luftväg? Andas adekvat? Cirkulatoriskt stabil?

Följande görs alltid vid klinisk misstanke om instabil kranskärlssjukdom.

1. Ge Syrgas 10 l/min. Mask. Sätt PVK.
2. T Trombyl 160 mg, 2×1 som laddningsdos, därefter 1×1. CAVE: ASA-överkänslighet. Dosreduktion till 75 mg x 1, utan laddningsdos om rejäl njursvikt (7).
3. Smärtstillande
   • Inj Morfin 1 mg/ml, 5-10 mg iv långsamt (0,1 mg/kg kroppsvikt). Effektduration 4 tim. Om ingen effekt upprepas samma dos efter 20 min. Om måttlig effekt ges ½ av initialdosen. Försiktighet vid HF < 50, hypotension, svår obstruktiv lungsjukdom eller känd gallstenssjukdom.
   • Alt Inj Petidin 10 mg/ml, 50-100 mg iv. Bättre vid gallbesvär, bradykardi och hypotoni. Effektduration c:a 3 tim. Kan upprepas enligt ovan.
4. Inj Haldol 5 mg/ml, 1,25 mg iv vid illamående. Alt S Stemetil 25 mg, 1 vb.
5. T Sobril 5-15 mg, 1×2-3 vb vid ångest.
6. Nitroglycerin. För att hålla pat smärtfri. Även god effekt vid hypertoni och hjärtsvikt. Ingen effekt på dödlighet (2). CAVE: Viagra. Försiktighet vid lågt blodtryck.
   • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos 2 doser (om systoliskt blodtryck är >90mmHg och puls är 50-100), kan upprepas var 5:e min alternativt T Nitroglycering 0,25 mg, 1-2 vb. Kortvarig effekt. Skall upprepas eller kompletteras med Suscard.
   • T Suscard 2,5 mg. Kan ges som schema 1 x 6 vid otillräcklig smärtlindring. Kan vid otillräcklig effekt ökas till 5 mg efter 15 min utvärdering och sedan vidare till maxdosen 10 mg 15 min senare. Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% eller HF-stegring > 10% eller vid allvarlig huvudvärk.
   • Inf Nitroglycerin 5 mg/ml. Enligt särskilt spädningsschema.
7. Inj Seloken 1 mg/ml, 5mg iv (kan upprepas var 5:e min till max 15 mg) kan övervägas vid stabil hemodynamik men skall inte insättas rutinmässigt (1). Omedelbart efter intravenös injektion startas peroral behandling med T Seloken 25 mg, 1×3 första dygnet. Därefter T Seloken ZOC 50-200 mg, 1×1. Bör enligt Johansson insättas vid klinisk misstanke om instabilitet (6). Betablockad i tidigt skede har inte visats minska mortaliteten enligt den senaste kinesiska COMMIT-studien där 46000 kineser deltog utan ökar snarare risken för kardiogen chock något (8). Ges fortfarande i akutskedet i Uppsala på indikationerna takykardi, hypertoni och arrytmi men annars mycket restriktivt (8). Tablettbehandling som långtids sekundärprofylax är än så länge obestriden.
   • Kontraindicerat vid 1) HF < 40, 2) AV-block II-III, 3) Behandling med hjärtselektiv kalciumantagonist, 4) Svår astma.
   • Försiktighet vid 1) HF < 50, sBT < 110, 3) Diafragmal infarkt med block, 4) Bifascikulärt block med AV-block I, 5) Rassel > 10 cm ovan lungbaserna.
   • Verapamil eller diltiazem kan användas hos patienter med kontraindikation mot betablockad och vid avsaknad av hjärtsvikt, VK-dysfunktion och AV-block.
8. Injektion Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml vid samtidig hjärtsvikt eller hypertoni som inte går att häva med betablockad (sBT > 160 mmHg).
9. Inj Novorapid 6-10 E vid P-glukos > 10 mmol/l. P-glukoskurva.

Pågående medicinering (9).

1. Betablockerare skall bibehållas om ej kontraindikation finns.
2. Långverkande nitropreparat bibehålls.
3. ACE-hämmare bibehålls
4. Sulfonylurea bibehålls.
5. Digitalis bibehålls vid hjärtsvikt samt vid förmaksflimmer.
6. Kalciumantagonister: överväg byte till betablockerare.
7. Antihypertensiva i övrigt kan i regel utsättas.
8. Metformin utsätts (inför ev coronarangio). Risk för njurskada av kontrasten vilket ökar risken för laktacidos om Metformin skulle ansamlas.
9. Waran utsättes.

ST-höjningsinfarkt (STEMI)

ST-höjning eller nytillkommet LBBB samt typiska symptom.

Inlägges på HIA för observation med telemetri (helst ST-guard) minst 24 tim.

Tid är muskel! Reperfusionsbehandling bör startas < 90 minuter efter symptomdebut!

1. Akut PCI. Förstahandsbehandling (om inom 90 min). Bör alltid övervagas hos patienter med indikation för reperfusion men kontraindikationer mot trombolys samt vid kardiogen chock. Indicerat upp till 12 tim efter smärtdebut men 36 tim vid kardiogen chock. Se separat rubrik nedan.
2. Trombolys. Se separat PM.
3. Akut CABG. Övervägs hos patienter som vid akut koronarangiografi visar kranskärlsförändringar som inte är lämpliga för akut PTCA (t.ex. huvudstamsstenos) liksom vid mekaniska infarktkomplikationer.
4. Rescue-PTCA. Övervägs hos patienter som ej visare tecken på reperfusion 90 minuter efter start av trombolysbehandling.

Samtidigt insättes behandling med Trombyl, LMWH (Heparin 100 E/kg, därefter beroende på APTT eller Klexane 30 mg bolus, därefter 1 mg/kg x 2 (18)) och Brilique eller Clopidogrel enligt nedan.

Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)

ST-sänkning eller  enzymsläpp utan ST-höjning med typisk anamnes.

Inlägges på HIA för observation med telemetri och EKG vid bröstsmärta eller ST-guard minst 24 tim. Enzymserie. Objektiva tecken (Nytillkomna EKG-förändrinagar, ST-rörlighet eller enzymer) bör finnas för insättande av Plavix och Klexane (6, 10). Om man bara vågar sätta in ett av dessa läkemedel bör man välja Plavix då det ger färre blödningar.

1. ASA. T Trombyl 160 mg, första dagen 2×1 (om ej adminstrerat tidigare), därefter 1×1 livslångt.
2. P2Y12 receptorantagonist (behandlingslängd 12 mån
   1. Brilique 90 mg, 2 x 1 som laddningsdos, därefter 1 x 2.
   2. Klopidogrel. T Clopidogrel 75 mg, första dagen 4×1, därefter 1×1.
3. LMWH. Avslutas efter 3-8 dygn om inte högriskpatienter enl nedan det ges fram till coronarangion (2). Inj Arixtra har visat sig ge lägre blödningsrisk än Klexane (10) och har tagit över helt. Ges helst som kvällsdos. Doseras efter njurfunktion enl nedanstående tabell. Behandling tills corai eller full mobilisering om konservativ behandling (18).
4. I Uppsala får patienter med såväl ST-sänkningar som positivt TnT GPIIb/IIIa-hämmare. Enligt internationell expertis (18) kan instabila patienter stabiliseras med dessa mediciner men ges ej i rutinfallet.

Dosering av Arixtra vid NSTEMI (11)
GFR	Dos
> 30 ml/h	2,5 mg x 1 sc
20-29 ml/h	1,5 mg x 1 sc
< 20	Undvik helst

Hos Waranbehandlad patient utsättes Waran. Trombyl och Plavix insättes om PK < 3,0 och Klexane adderas om/när PK är < 2,0 (9).

Högriskindivider skall genomgå coronarangio och ev PCI inom 1-7 dygn. Se separat PM.

Instabil angina eller stark misstanke om AKS

Typisk anamnes men inga objektiva tecken till ischemi.

Inlägges på HIA i ST-guard minst 18-24 timmar då viloischemi ibland kan uppvisas sent i förloppet (6).

Ett alternativ är inläggning i telemetri med EKG vid bröstsmärta, prioriteringsfråga.

Grundmedicinering enligt ovan men ej LMWH och Klopidogrel.

Svag misstanke om AKS

Normalt EKG och ospecifik anamnes

Inlägges för observation. Enzymserie. EKG vid bröstsmärta.

1. ASA. T Trombyl 160 mg, 2×1 (om ej adminstrerat tidigare).
2. Kontroll av 1) Bröstsmärta, 2) EKG (telemetri), 3) Hjärtenzymer.
3. 10-12 timmars observation.
4. Arbetsprov innan hemgång enl nedan (”Låg komplikationsrisk”).

Ingen misstanke om AKS

Patienten går hem med fortsatt handläggning via primärvården.

 

Fortsatt handläggning på avdelning

P-glu – kurva första vårddygnet. HbA1c och Lipidstatus tas morgonen efter ankomst.

Sekundärprofylax enligt nedan insättes. ACE-hämmare bör insättas inom de första dagarna (2). Statiner bör insättan under vårdtiden om indicerat.

Mobilisering så snart pat varit stabil och smärtfri 12-24 tim. Initialt till toaletten. Hjärtövervakning dag 1-2. Kan därefter avvecklas. Var observant på nytillkomna symptom. Stabil patient kan skrivas hem efter 48-72 tim på ett säkert sätt (18).

Låg komplikationsrisk

Patienter utan tecken på myokardskada och utan episoder av ischemi kan redan efter 12 timmar flytta till intermediärvårdsavdelning för fortsatt utvärdering av orsaken till symptom och eventuell snabb utskrivning från sjukhuset. All parenteral medicinering kan avbrytas. Pratiska hänsyn får ofta avgöra om den ytterligare utvärdering av eventuell underliggande kranskärlssjukdom görs före utskrivningen eller polikliniskt. Arbetsprov kan göras om låg klinisk misstanke och inget objektivt efter 6-12 tim (6).

Måttlig komplikationsrisk

Patienter med tecken på myokardskada men utan tidigare hjärtinfarkt, utan kvarstående smärta eller ischemiepisoder, utan klinisk hjärtsvikt, utan hypotension och utan AV-block eller annan allvarlig arytmi kan mobiliseras fritt och flytta till vanlig vårdavdelning inom 24-36 timmar efter intagningen. Om tillståndet, vilket vanligtvis är fallet, fortsätter att av vara stabilt kan de informeras och utvärderas för planerad utskrivning efter ytterligare 3-5 dygn.

Hög komplikationsrisk eller pågående instabilitet

Kontrollera så patienten stabiliseras (EKG-rörlighet, smärtor etc). Om pat inte blir stabil optimeras den medicinska behandlingen (Suscard-schema, Nitroinfusion, rejäl betablockering) och kontakt med Umeå akut bör övervägas. Se även särskilt PM ang subakut coronarutredning vid NSTEMI.

Arbets-EKG innan hemgång till alla som ej kranskärlsröntgats. 3 d efter NSTEMI. 5 d efter STEMI, UKG innan.

Grace Score

NICE rekommenderar att samtliga patienter med Grace score inidkerande en sexmånadersmortalitet på 3% eller mer genomgår corai inom 72 tim (18).

UKG inom 2-3 dagar (innan hemgång) till alla som haft hjärtinfarkt. Rtg Pulm utförs rutinmässigt.

Coronarangio med PCI om myocardischemi vid arbetsprovet el. kvarvarande symptom

Vid hemgång

Hjärtrehabilitering enligt nedan. Restriktioner. Sekundärprofylax.

Kontakt med hjärtssjuksköterska (2 veckor) efter utskrivningen.

Läkaråterbesök (4-6 veckor) efter utskrivningen. Bokas av utskrivande.

Maximalt arbetsprov görs 8 v efter utskrivning.

Sekundärprofylax

Se rubriken sekundärprofylax kranskärlssjukdom.

Hjärtrehabilitering

Motion

Deltagande i fysisk träning minskar mortaliteten med 30% (2). Bör mobiliserar så snart det är möjligt på avdelning. Sjukgymnastledd motion upp till maxbelastning på arbetsprov kan påbörjas redan efter 2 v, även efter revaskularisering (2). Kontraindikation är aortastenos eller gravt invalidiserande kärlkramp. 30 min rask promenad dagligen rekommenderas till alla .

Det finns vetenskapligt underlag för att organiserad fysisk träning inom hjärtreha­bilitering, 45 minuter minst tre gånger per vecka, med en intensitet av 60–80 procent av maximal syreupptagningsförmåga (VO2max), minskar dödligheten i hjärtkärlsjukdom efter hjärtinfarkt (1).

Organiserad individanpassad fysisk träning (konditions- såväl som muskelträning) under tre–sex månader hos sjukgymnast bör erbju­das alla patienter som genomgått hjärtinfarkt, PCI eller bypasski­rurgi (1).

Rökavvänjning

Rökstopp är den mest kostnadseffektiva metoden att förebygga återinsjuknande (2). Vid totalt rökstopp minskar risken för återinsjuknande med 50% första året.

Dietrådgivning

Vid BMI > 25, midjemått > 94 cm för män och > 80 cm för kvinnor är viktnedgång önskvärt. Samtliga patienter bör erbjudas dietistkontakt. Rådgivning i grupp kan bli aktuellt i speciella situationer. Medelhavskost reducerar mortalitet med 70%, 400 g frukt om dagen minskar mortaliteten med 60% och fet fisk 2 ggr/v minskar mortaliteten med 30% (2).

Psykosocialt stöd

Ges från hjärtsjuksköterska. Uppmärksamma depression. Var 3:e patient har symptom på depression vid utskrivning efter en hjärtinfarkt (2). I svåra fall bör antidepressiva insättas. Stresshantering kan var viktigt.

Återgång till arbete, fritidsaktiviteter

Pat. avråds från bilkörning och flygning under den 1:a veckan efter AMI.

Arbetsprov rekommenderas innan återgång till yrkestrafik (lastbil, taxi, buss och tåg).

Pat. sjukskrives i normalfallet fram till återbesöket, total tid varierar från 1-3 månader. Efter lyckad PCI bör inte sjukskrivningstiden överstiga 1 mån och efter CABG ej överstiga 2-3 mån (2).

Tunga lyft bör undvikas första veckorna efter hjärtinfarkt (2).

Försiktighet med bastubad och vinterbad i början (2).

Ingen restriktivitet i sexuell aktivitet (2). Viagra bör inte kombineras med Nitro men är inte farligt annars (2).

Tidsaspekt på uppföljning

Tid	Aktivitet
Inför utskrivningen	Patient- och anhöriginformation
Första mån efter utskrivningen	Gruppinformation för patient och anhöriga. Sjukgymnastledd hjärtträning. Kontakt med teamsköterska. Uppföljning och eventuell rökavvänjning.
Månad 2-6	Fortsatt fysisk träning i grupp. Möjlighet att delta i matlagningsgrupp, samtalsgrupp och / eller grupp för stresshantering. Inlärning av hemträningsprogram.Förberedea återgång i arbete (arbetsprövning eller deltid först?).Återbesök hos kardiolog, arbets-EKG och Holter-EKG på arbetsplatsen på särskild indikation, eventuellt remiss till primärvård.
Långtidsuppföljning	Årliga kontroller hos primärvårdsläkare (sekundärprevention) för att stimulera ett fysiskt aktivt och rökfritt liv med adekvat mathållning. Uppföljning och behandling med läkemedel.

Komplikationer

1. Hjärtsvikt.
   • Syrgas, Furosemid 40 mg i.v.och nitroglycerin.
   • Även behandling med ACE-hämmare påbörjas hos dessa patienter.
   • Vid lungödem har övertryckstillförsel av syrgas via CPAP god effekt.
2. Kardiogen chock.
   • Utredning med UKG ger många ledtrådar. Efterforska annar orsak till chock.
   • Syrgastillförsel, kontinuerlig acidoskorrektion och inotropa farmaka (ex. dopamin / dobutamin).
   • Ev. aortaballongpump eller hemopump.
   • Vid utveckling av kardiogen chock under pågående infarktutveckling övervägs akut koronarangiografi samt PTCA eller CABG då detta kan minska mortaliteten. .
3. Högerkammarinfarkt
   • Hypotension, halsvenstas och samtidig avsaknad av lungstas. UKG ger diagnos.
   • Akut reperfusion, kraftig volymtillförsel, undvikande av nitrater och diuretika, bibehållen AV-synkroni samt vid behov inotropt stöd.
   • Invasiv monitorering kan i vissa fall vara ett stöd såväl för diagnos som optimering av behandlingen.
4. Mekaniska komplikationer.
   • Inträffar vanligen 2-5 dagar efter infarkten.
   • Papillarmuskelruptur med mitralisinsufficiens (inferior MI)
   • VSD (anterior MI)
   • Ruptur av fria väggen – tamponad
5. Arytmier. Oftast ingen behandling. Behandla först ev bakomliggande svikt och ischemi. I övrigt sedvanlig arytmibehandling. Sen malign arytmi (> 24 tim) kräver oftast ICD (18).
6. Angina – Ischemi –  Intensifiering av medicineringen. Kranskärlsröntgen och revaskularisering.
7. Perikardit (20%). Vanligen inom 24-48 tim. Ökade doser ASA, andra analgetika och eventuellt kortvarigt steroider eller antiflogistika.
8. Reinfarkt (3-5%). Kranskärlsröntgen och revaskularisering.
9. PMI-syndrom (Dresslers syndrom)
   • Feber, Perkardit, Pleurit (Autoimmun?)
   • NSAID
   • Ev. Steroider

 

Prognos

 

Nya studier har visat ett omvänt förhållande mellan högt blodtryck och dödlighet, dvs ju högre det först uppmätta blodtrycket var desto lägre var mortaliteten vid bröstsmärta (17).

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153
4. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;354:447-455
5. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
6. Johanson P: Bedömning av myokardischemi. Incitament 2007;
7. Lindberger K, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
8. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
9. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
10. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
11. NUS: PM Arixtra. 2008;
12. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
13. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK: Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502
14. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
15. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E: The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:1001-1009
16. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T: Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. Jama 2001;285:1711-1718.
17. Nyström F: Högt systoliskt blodtryck vid akut bröstsmärta innebär bra prognos, läkartidningen, 2010.
18. Timmis: Acute coronary syndromes. BMJ 2015.