Etiolgi

 

• Gramnegativa tarmbakterier (E coli, klebsiella, enterokocker) 40 %
• S aureus 15 %
• Streptokocker, pneumokocker 10 %
• Enterokocker 5 %
• Candida 5 %
• Bacteroides spp (ngn %)

 

Symptom

 

BAS 90-30-90-regeln indikerar allvarlig bakteriell infektion.

• Blodtryck < 90 systoliskt.
• Andningsfrekvens > 30/min
• Saturation < 90%

 Följande förstärker misstanken:

• < 36 temp > 38
• Buksmärta (kan vara besöksorsak, vanlig vid fulminant sepsis).
• Kräkningar och/eller diarré (ej misstolkas som gastroenterit)
• Motorisk oro / Konfusion / Sänkt medvetandegrad (Meningit? Frikostig med LP!).
• Hudutslag (Smärtsam rodnad och chock / Petechier / Erysipelas / Cellulit etc)
• Dålig urinproduktion (< 150 ml/4 tim kräver åtgärd).
• Takykardi (>90).

 

Klassificering

 

SIRS		Sepsis		Svår sepsis		Septisk chock
Feber > 38 eller < 36HR > 90 / minAF > 20 / min eller PaCO2 < 4 kPaLPK > 12 eller < 4 eller > 10% omogna.		SIRS + Bakterier i blodet		Sepsis + Hypoperfusion, organdysfunktion eller hypotension.		Hypotensionen kan inte snabbt hävas med adekvat vätsketillförsel.
Hypoperfusion PH ≤ (eller BE ≤ -5 mmol/L) och P-Laktat > 1,5 ggr övre normalgränsen.
Hypotension sBT ≤ 90 minst 1 timme trots adekvat vätsketillförsel eller behov av vasoaktiva droger för att upprätthålla trycket.
Organdysfunktion
Renal	Respiratorisk		Hematologisk		CNS		Hepatisk
Oliguri< 0,5 ml/kg/h	PaO2 7,0.		TPK < 80Koag. Påverkan		Akut förändring av mentalt status.		S-bil > 45 från normS-ALAT > 1,5

 

Utredning

 

Anamnes

Viktigast: Hur började detta? Sepsis börjar ofta urakut med frossa, hög feber och ont i kroppen.

Fokala symptom: Har du ont nånstans? Buksmärta? Kräkning? Diarré?

Orientering x 3. 

 

Status

• AT inkl temp
• Cor
• Pulm, AF, Sat
• Buk
• Hud (Sår, petechier, nekroser, CVK etc)

 

Kemlab

1. Blodstatus, CRP, SR, Elstat, Krea
2. Leverstat (ALP, ALAT, bilirubin), APTT, PK-INR. P-glukos.
3. Antitrombin III, Fibrin D-dimerer.
4. Venös blodgas med laktat. (Laktat > 3,5 är en mycket känslig indikator för svårt sjuk patient). 
5. Arteriell blodgas.
6. Blododling x 2. U-sticka + odling. NPH-odling. Sårodlingar.
7. LP?

 

Baktlab

Blododling x 2.

U-odling.

Odling från lämpligt fokus. CVK? Sår? Svalg? Sputum? Likvor?

 

Fyslab

EKG. UKG? TEE?

 

Radiologi

Rtg pulm (frikostig)

Övrigt efter fokus, CT-buk?

 

Ledtrådar misstänkta agens

 

Fokus	Klinik	Status
Alfa-streptokocker
Endokardit	Hjärtvitium. Tandläkarbesök. Hematologisk patient. Låggradig feber.	Cor; Blåsljud.Septiska embolier (Hud / CNS).
GAS (GCS / GGS)
Erysipelas / Lymfangit		Hudkostymen; Sår / Infektion.
Pneumokocker
LuftvägarMeningit	Alkoholiserade.	Rassel vid auskultation.Rodnad i ÖNH-status.
S aureus
HudskadorFrämmande kropparEndokardit	Missbrukare. Snabbt progredierande.	Hudkostym; Sår.CVK-ingångCor; Blåsljud.
KNS
Främmande kroppar; CVK etc	Låg virulens, sällan septisk chock.	CVK-ingång.
Enterokocker
BukUrinvägar	Selektion via antibiotika, cefalosporiner.	BukstatusUVI-anamnes, U-sticka.
Meningokocker
Meningit	Snabbt förlöpande. Svår allmänpåverkan, chock.	NackstelhetNeurologstatusHud; Petechier, blödningar, nektroser.
Gonokocker
GenitalierSvalg	Låggradig feber. Ledvärk. Enstaka pustler. Sällan genitala symptom.	Hud.Genitalia.
Gramnegativa
UrinvägarGallvägarBuk	Äldre patienter. Svår sepsis pga endotoxin.	BukstatusUVI-anamnes, U-sticka
Svampinfektion
Opportunistiska infektioner.Främmande kroppar; CVK.	Immunsupprimerade.Se KNS.	CVK-ingång.

 

Diffdiagnoser

 

Influensa.

 

Behandling

 

Understödjande

1. IVA ofta aktuellt.
   1. Inotropt stöd
   2. Respirator
2. Syrgas. CPAP
3. Vätsketerapi. Stora mängder kristalloider behövs ofta. Vätska innehållande hydroxietylstärkelse har däremot visat sig öka risken för njurskada och död vid sepsis varför sådana vätskor skall undvikas (Hesra, HyperHAES, Tetraspan, Venofundin, ViaSpan, Volulyte och Voluven).
4. Blodtransfusion ges frikostigt för att optimera syrgasleveransen till vävnaden.

 

Monitorering

Följande parametrar monitoreras

• Andning
  • AF, Sat.
  • Sat – Mål > 92%.
• Cirkulation
  • Puls, BT, DRUM (KAD)
  • BT – Mål > 100 systoliskt.
  • Diures – Mål > 150 ml / 4 tim (0,5 ml/kg/tim).
• Mentalt status
• Temp
• B-gas

Om målen inte kan upprätthållas adekvat trots insatser bör IVA-jouren tillkallas.

 

Antibiotika

Aminoglykosid ges till alla patienter som bedöms ha Krea-Clearence > 30. Inj Tobramycin 4,5 mg/kg iv. Tilläggsbehandling enligt tabellen.

 

Lokal	Agens	Behandling
Oklart fokus. Ej misstanke enligt nedan.	Vad som	Aminoglykosid + Betalaktam (cerfalosporin)
Buken	B fragilis m fl	Aminoglykosid + Clindamycin (600 mg x 3) eller metronidazol (1 g x 1).AlternativtImipenem (0,5 g x 3), monoterapi eller tillsammans med aminoglykosid.
Nosocomial urinvägsinfektion	Enterokocker m fl	Aminoglykosid + Tazocin (4 g x 4).

 

Immunomodulerande

Kortison (Inj Solu-Cortef 2-300 mg / dygn) ges till alla med sepsis som är i behov av inotropt stöd.

Aktivt protein C ges till de patienter som är allra sämst och inte svarar på kortison heller. Blödningsrisk! IVA-behandling.

Andra behandlingar som kan bli aktuella är IVIG, plasmaferes oc högflödesultrafiltration.

 

Handläggningsschema svår sepsis (1)

1. Syrgas 10 liter på mask eller grimma. Sänk till sat 93%.
2. 2 st perifera venvägar. 1 L Ringer i den ena. Låg 500 ml gå in på 15-30 min.
3. Ta prover enl ovan i den andra. Inkl blododling!
4. Tag blodgas, ordinera EKG och KAD.
5. U-odlingar + Odlingar från andra lokaler.
6. Inled antibiotikabehandling enligt ovan (Tazocin 4 g x 3, vid septisk chock även Nebcina 5 mg/kg som engångsdos).
   • Vid misstanke om CNS-infektion => Konsultera specialist!
   • Planera dränage av abcess vid behov.
7. Övervaka (var 30-60:e min initialt)
   • AF, Sat.
   • Puls, BT, timdiures.
   • Mentalt status, Temp.
8. Kontakta IVA (alltid vid laktat > 3 eller BE under -3) för ev övertag för optimering av vätsketerapi, understödjande behandling och ev immunmodulerande terapi.
9. Ordinera kontroller och behandlingsmål till avdelningen. Ge Ringer tills mål uppnås. Uppnås ej målen kontaktas IVA igen.
   • Inom 1 tim: sBT > 100, Sat > 93%.
   • Inom 6 tim: Diures > 0,5 ml/kg/tim, sjunkande laktatnivå.

 

Uppföljning

 

Patienter som haft sepsis utan logisk förklaring bör utredas med avseende på ev Cytomegalovirus.

 

Referenser

 

1. Svefors J: PM Sepsis 2013, Jönköpings läns landsting.