Colorektal cancer är efter prostata- och bröstcancer den vanligaste cancerformen i Sverige. 2002 registrerades totalt 5 468 nya fall, vilket utgör knappt 12% av all cancer. Mellan ca 70 – 90 % av colorectala cancrar har sitt ursprung i benigna, adenomatösa polyper. Ungefär två tredjedelar av tumörerna uppstår i kolon, medan en tredjedel kommer i rektum.

Etiologi

Inflammatoriska tarmsjukdomar och familjära adenomatösa polypossjukdomar leder till mycket hög risk för individen och utgör ca 20 % av den totala incidensen.

Fett och kött ökar risken medan hög fysisk aktivitet, fibrer från grönsaker och kanske också frukt, östrogener samt ev NSAID minskar risken.

Klinik

I tidigt skede är sjukdomen ofta asymtomatisk.

I högercolon saknas ofta tarmsymptom. Ibland förekommer malignitetssymptom.

• Anemi
• Viktnedgång
• Nedsatt allmäntillstånd

Ivänstercolon dominerar tarmsymptom.

• Ändrade avföringsvanor såsom förstoppning omväxlande med diarré.
• Blod och slem i avföringen
• Smärtor
• Colonileus

Vid rektumcancrar är trängningar till avföring med blod och slem vanligt.

Nydebuterat ljumskbråck, appendicit hos äldre patient och nydebuterade hemorrhoider kan bero på colonmalignitet och bör föranleda utredning.

Utredning

Hereditet?

Hb, V, CRP, Na, K, Krea, Leverstatus

Koag-stat, CEA?

Klinisk US, PR

Rectoskopi

Coloskopi (+Px) (eller Colonrtg)

Preoperativ utredning

Rtg Pulm

CT-buk eller UL-buk (?)

MRI med endorektal används vid rektalcancer

CT-PET-scan, (under utvärdering)

Carcino Embryonic Antigen (CEA)

Kan tas preoperativt (högnivå vid högt differentierad coloncancer)

Kan följas postoperativt för att upptäcka recidiv

Kan följas för att se ev. svar på annan terapi

Dukes klassifikation

Stage               Characteristics

Dukes A            Carcinoma in situ (T1, N0, M0)

Dukes B            Cancer in i muscularis (B1), in i eller igenom serosa (B2)

Dukes C            Cancer i regionala lymfkörtlar (T1-4, N1, M0)

Dukes D            Modifierad klassifikation; cancer som har metastaserat (T1-4, N1-3, M1)

Diagnos

Rtg + PAD

Diff.diagnos

Inflammatorisk tarmsjukdom, Colon irritabile

Handläggning

Viktigare med snabb operation än snabb diagnos. Informera om ev stomi innan OP!

Dukes A + B

Operation.

Polypektomi.

Loopiliostomi 3-6 mån

Hartman (om ileusdebut). Transversostomi, 3 mån senare canceroperation i lugnt skede. Därefter nedläggning av stomi.

Dukes C + unga B. Neoadjuvant cytostatika + Operation + Postoperativ cytostatika

Dukes D. Operation + ev metastasoperation + FLV

Compdo (irinotekan) + FLV

Olaliplatin + FLV

Ev strålbehandling

Högersidig koloncancer (caekum, ascendens, höger flexur)

Högersidig hemikolektomi

Ileocolica ligeras vid avgången från a. mesenterica superior och a. colika dextra, eller a. colika media

Anastomos utföres med handsydd teknik eller stapler.

Cancer i kolon transversum

Resektion av transversum (ev utvidgad med högersidig eller vänstersidig hemikolektomi)

A. colika media ligeras centralt.

Cancer i kolon descendens

Vänstersidig hemikolektomi

A. mesenterica inferior delas centralt vid aorta och

Anastomos mellan transversum och övre rektum utförs.

Sigmoideumcancer

Kan opereras med vänstersidig hemikolektomi på samma sätt som ovan.

Vid låg sigmoideumcancer måste dock hög främre resektion av rektum med delning av a. rectalis superior läggas till för att få tillräcklig distal marginal och lymfbaneutrymning.

Akut kirurgi

Akut kirurgi p g a koloncancer betingas oftast av obstruktion eller perforation.

De kirurgiska principerna för akutoperation är desamma som i den elektiva situationen.

När det gäller vänstersidig cancer kan ibland, särskilt vid spridd peritonit, en operation med tillfällig stomi bli nödvändig.

Palliativ kirurgi

Primärtumör kan avlägsnas

Stenoserat segment kan  förbikopplas med en inre shunt, alternativt kan en stomi läggas fram.

Laparoskopisk kirurgi

Laparoskopisk kirurgi används på flera håll med goda resultat, men har ännu inte slagit igenom i stor skala då den är resurskrävande, särskilt initialt, och fördelarna hittills har varit begränsade till framför allt färre ärr- och bukväggsproblem.

Rektalcancer

Total mesorektal excision (TME),

Med äldre operationsteknik låg ofta lokalrecidivrisken kring 20 – 30 % med enbart kirurgi medan man med enbart TME kan komma under 10 % och i vissa material under 5 %.

Uppföljning

Coloskopi för ”clean colon” om ileus eller strikurerande cancer (6 mån).

Coloskopi vart 5:e år till 75 års ålder.