Pancreascancer

sep 4th, 2009 | Filed under Allmänkirurgi, Gastroenterologi, Kirurgi, Medicin, Onkologi, Pancreas, Pankreassjukdomar

Ökar stadigt i incidens och är den 4:e vanligaste cancerorsakade dödsorsaken. 60% sitter i caput, 10% i corpus och 15% i cauda.

Etiologi


Hereditet (10-15%). Rökning. Alkohol. Kronisk pancreatit (lurigt!).

Klinik


  • Tyst ikterus är ett vanligt debutsymptom om tumören sitter i caput pancreatis. Illavarslande!
  • Viktminskning vanligt trots liten tumörbörda.
  • Diabetes kommer ofta innan tumören förstört hela pancreasvävnade, klinisk observation.
  • Smärta indikerar cancer som växt över på intilliggande organ. Strålar ut i ryggen. Vanligt om tumör i cauda pancreatis. Tyder på sämre prognos, ofta ej längre resektabel.
  • Ascites inte ovanligt. Tyder på carcinos och inoperabel tumör.
  • Migrerande tromboflebit. Troussauds tecken.
  • Courvoisiers tecken. Akut icke smärtsam dilatation av gallblåsan tillsammans med ikterus.

Utredning


  1. Hb, V, CRP, Leverstat, Amylas, B-glu, Ca
  2. Primär tumörutbredning med
    • Ultraljud
    • CT (Resektabel tumör?)
    • MR /  MRCP (om specifik frågeställning)
  3. Preoperativ metastasutredning med Rtg Pulm eller CT-thorax, den senare att föredra.
  4. Finnålspuktion (Om ej resektion, aldrig om kurativ kirurgi är aktuellt. Avgör om palliativ kemo / radioterapi är aktuell).
  5. Diagnos ställs med hjälp av CT / Finnål / PAD.

Patologisk indelning

  • Adenocarcinom (95%). Duktal?
  • Intraduktalt papillärt mucinös neoplasm.
    • Cystadenom
    • Mucinöst cystadenom. 1% av alla tumörer. Cystisk på CT och kan se ut som coloncancer i mikroskopet. Malign potential.
    • Seröst cystadenom. Mer sällsynt. Ingen malign potential.
  • Cystadenocarcinom. Också denna cystiskt på CT.

Behandling


Försök till kurativ kirurgisk behandling

Endast aktuell i 10-20% av fallen. Se PM för pancreasresektion ad modum whipple.

Indikerat om:

  1. Lokaliserad tumör, inga tecken till spridning (CT thorax skall vara blank).
  2. Tumör < 4 cm, inget strikt kriterie i Lund.
  3. Ej kärlinväxt
  4. Patienten är i gott skick. Ålder < 80 år. Inga hjärt- kärlsjukdomar etc.

Adjuvant kemo- eller radioterapi.

I Lund ges adjuvant gemzar till alla patienter där PAD visat duktalt adenokarcinom, annars finns inget evidence för adjuvant behandling.

Om inte radikal operation går att genomföra görs ofta GE om obstruktion av tarm och hepaticojejunostomi om gallflödet är obstruerat. Behandlas därefter som lokalt avancerad cancer.


Olika adjuvanta strategier med varierande resultat

Radioterapi har faktiskt visat sämre överlevnad jfr inge Rtx. Övergiven i ESPAC-3. 5-FU är den klassiska kemoterapin. Nu görs försök med gemcitabine (Gemzar) att jämföra med 5-FU i Europa (ESPAC-3). Den tänkta armen med bara kirurgi fick överges eftersom det inte ansågs etiskt försvarbart. Denna körs i Lund till patienter som tål. OP + adjuvant cytostatikabehandling ger en medelöverlevnad på 16 mån enligt RA.

Bevacizumab (angiogeneshämmare). Cetuximab (Epidermal growth factor receptor) och capecitabine (prodrug till 5-FU) skall också testas I kliniska studier. Mer aggressiv terapi med Cisplatin + 5-FU + Interferon + Radioterapi har visat lovande resultat. Skall utvärderas i en multicenterstudie. Tuff behandling!

Neoadjuvant behandling. Har inte testats i randomiserade studier.

Lokalt avancerad eller generaliserad cancer (Palliation)

90 % har vid diagnos lokalt avancerad eller metastaserad cancer.

Strategi i Lund

  1. Till unga, starka patienter ges eventuellt onkologisk behandling enligt CORGI-protokollet.
  2. Till medelstarka ges palliativ Gemzar. Cytostatikaterapi med Gemzar har nästan samma överlevnad som bara operation (10 mån). Skall klara att komma in för behandling en gång i veckan utan problem samt provtagning ytterligare någon gång.
  3. Till gamla, svaga ges ingen palliativ cytostatika.

Olika palliativa strategier med varierande resultat

5-FU var standardterapi innan Gemzar. Försök att kombinera 5-FU med annan cytostatika har gett dåliga resultat. Gemcitabine (Gemzar) har visat fördelar i såväl överlevnad som symptomlindring jämfört med 5-FU. Nya studier pågår.

Gemcitabine (Gemzar) + stråling är mest på gång just nu.

Radioterapi har en oklar roll. Studier pågår just nu.

I USA är det vanligt med kontinuerlig infusion med 5-FU kombinerat med radioterapi.

Paclitaxel. Rubitecan. Cisplatin. Tillsammans med stråling, ev i kombination har också testats lite.

Bevacizumab (angiogeneshämmare). Cetuximab (Epidermal growth factor receptor). Har testats.

Övriga palliativa åtgärder

  1. Ikterus
    • Gallvägsdränage, stent. Endoprotes eller Wallstent, se PM För dessa.
    • Kirugisk bypass (om pat ändå skall opereras). Hepaticojejunostomi.
  2. Tarmobstruktion. Glöm inte adekvat nutrition om avlastning.
    • GE (gastroenteroanastomos för att koppla förbi hindret).
    • PEG som avlastning. V-sond i värsta fall.
    • Enzymsubstitution
  3. Smärta
    • Adekvat smärtstillande farmaka
    • Celiakusblockad (3 mån)
    • Radioterapi (RT).
    • Splanknikusektomi

Prognos

Efter till synes kurativ resektion + adjuvant cytostatiska är medelöverlevnaden 2 år och 5-årsöverlevnaden c:a 20%.  Medianöverlevnade rapporterad till 19-26 månader (2) om tumören är resektabel. Negativa lymfkörlar indikerar längre överlevnad.

Pessima. 2% 5-årsöverlevnad i hela gruppen enligt läroböckerna.