Osteoporos
Osteoporos är en sjukdom i vilken reducerad benmassa (mindre än 2,5 SD under medel peak-bone-mass, T-score) och de associerade strukturella förändringarna leder till sköra ben. Kan vara lokaliserad (vid immobilisering av extremitet) eller drabba hela skelettsystemet. Osteoporos räknas enl nedanstående defenitioner som en riskfaktor för fraktur och inte som en sjukdom i sig (1).
Primär: postmenopausal, senil, idiopatisk
Sekundär: endokrinsjukdom, neoplasi, GI, läkemedel, mm.
Patogenes
Total peak-bone-mass är en viktig determinant för risken för att drabbas av osteoporos senare i livet. Benmassan bestäms främst av genetik, men också av fysiskaktivitet, diet och hormonstatus.
- Maximal benmassa nås vid 25 års ålder och minskar därefter med 0,7% per år (främst i ryggrad och lårbenshals.)
- Orsaken till detta är främst en åldersrelaterad minskning i osteoblastaktivitet.
- Hos postmenopausala kvinnor leder den lägre östrogennivån till ökad produktion av IL-1 från monocyter, vilket stimulerar produktion av IL-6 från osteoblaster. IL-6 rekryterar och aktiverar osteoklaster. Dessutom verkar de låga östrogennivåerna till minskad bildning av cytokiner och tillväxthormon som stimulerar bentillväxt.
- En viktig genetisk faktor verkar vara hur Vitamin D Receptorn (VDR) fungerar. Vissa varianter predisponerrar för osteoporos eftersom de minskar vitamin D:s effekt på benbildning.
- Fysisk aktivitet, främst tung belastning främjar benbildning.
- Kalcium och vitamin D i dieten (främst under uppväxten) är också viktigt för normal benmassa.
Definitioner
Gäller endast postmenopausala kvinnor och avser mätning med DXA i höft eller rygg (1).
- Normal bentäthet: Bentäthet (BMD; g/cm2) över – 1 SD från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor.
- Låg bentäthet (Osteopeni): Bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnors (T-score < -1 till -2,5).
- Osteoporos: Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ 2,5).
- Manifest osteoporos: Förekomst av osteoporos enligt ovan och en eller flera lågenergifrakturer (oftast fraktur i samma plan, vanligen kot-, höft eller handledsfraktur).
|
Riskfaktorer för fraktur (1) Kvinnor har högre frakturrisk än män. Frakturrisken och därmed indikationen för utredning och behandling ökar med ökande antal riskfaktorer. Starka riskfaktorer
Svaga riskfaktorer
|
Utredning vid möjlig osteoporos
Det saknas vetenskaplig grund för att rekommendera generell screening avseende bentäthet (1). Utredning är motiverat vid förekomst av riskfaktorer enligt ovan och endast om patienten kan medverka till behandling och frakturförebyggande åtgärder. Framförallt bör kortisonbehandlade patienter och de som redan haft en benskörhetsfraktur uppmärksammas.
I de nya riktlinjerna (3) trycker man på att patienter med möjlig osteoporos bör (prio 5) genomgå riskstratifiering med FRAX. När du funderar kring bentäthetsmätning hos en patient bör man FRAXa denna. Om erhållen 10-årsrisk > 15% bör (prio 3) bentäthetsmätning utföras. Bentäthetsmätning kan (prio 9) utföras även vid lägre beräknad risk.
DXA-mätning
Görs i höft och ländrygg då denna metod är bäst validerad (1). Resultatet ges i T-score för postmenopausala kvinnor och män > 50 år, för övriga anges Z-score (4).
Följande patienter bör erbjudas bentäthetsmätning (4)
- Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld
- Vid annan lågenergifraktur och FRAX-risk >15%
- Planerad eller pågående systemisk glukokortikoidbehandling dagligen i mer än tre månader
- Vid misstänkt sekundär osteoporos som inte finns med i FRAX, t.ex.
- Endogen hyperkortisolism
- Organtransplanterade
För följande patienter kan man överväga bentäthetsmätning (4)
- Tidig menopaus (< 45 års ålder)
- Postmenopausala kvinnor med låg vikt (BMI<20 kg/m2)
- Systemisk inflammatorisk sjukdom
- Malabsorptionstillstånd
- Behandling med läkemedel som sänker nivåer av könshormoner, tex aromatasinhibitorer och GnRH-agonister
Utredning vid bekräftad osteoporos
Vid säkerställd osteoporos bör sekundära former uteslutas och riskstratifiering ske för att kartlägga behovet av behandling.
Anamnes
- Genomgångna frakturer, riskfaktorer, minskad kroppslängd.
- Smärtanamnes, ryggsmärta, funktionsnedsättning. Efterforska manifest osteoporos (1)
- Längdminskning > 3 cm före 70 års ålder.
- Längdminskning > 5 cm efter 70 års ålder.
- Påtagliga nytillkomna ryggsmärtor hos medelålders och äldre personer.
- Symptom på sjukdomar (se fakturuta sekundär osteoporos) som kan ge osteoporos.
- Läkemedel som predisponerar för osteoporos (se faktaruta sekundär osteoporos).
- Läkemedel som predisponerar för fall
- Sedativa
- Neuroleptika
- Nutrition, funktionsnivå, falltendens.
- Hereditet för fraktur.
- Rök och alkoholvanor.
- Menopausålder
Status
Allmäntillstånd, balans, nutritionsstatus.
Längd, vikt, rutinstatus, ryggstatus, ledstatus.
Tecken på sekundär osteoporos.
Kemlab
Efterforska eventuell sekundär osteoporos (1). Vid progredierande sjukdom och kraftig minskad bentäthet bör alltid sekundär osteoporos övervägas och provtagning riktas mot möjlig förklaring.
Hög misstanke om sekundär osteoporos föreligger vid fragilitetsfrakturer hos män under 65 och kvinnor under 50 års ålder (4).
- Basal utredning (6)
- Blodstatus. SR. Elstatus.
- 25-OH-vitD, Calcium, albumin, PTH, ALP.
- Hos män också S-testosteron (om förekomst av symtom som tyder på testosteronbrist eller uttalad sänkning av benmassa av oklar anledning).
- Tidigare har också TSH och P-glukos rekommenderats.
- Vid anemi, hög SR eller annan misstanke på myelom kontrolleras P- och U-elektrofores och fria lätta kedjor.
- IgA-transglutaminas(tTG)-antikroppar och IgA i serum kontrolleras vid celiakimisstanke.
- Övrig utredning sker på klinisk misstanke.
- Ev Leverstatus.
- Ev tU-kalcium (idiopatisk hyperkalciuri).
- Ev S-tryptas (systemisk mastocytos).
|
Sekundär osteoporos
|
Röntgen
Patient med misstänkt kotkompression skall i första hand utredas med röntgen bröstländrygg.
Behandling
Vem skall behandlas farmakologiskt?
Följande patienter kan erbjudas benspecifik behandling utan FRAX (6):
- Nyligen genomgången eller tidigare fraktur i höft eller kota, oavsett bentäthet om det inte finns kontraindikationer
- Peroral kortisonbehandling (mer än motsvarande 5 mg prednisolon dagligen och förväntad behandlingstid överstigande 3 mån) särskilt vid
- ålder över 65 år
- tidigare fragilitetsfraktur
- bentäthet lägre än -1 i T-score
- postmenopausala kvinnor
Om T-score är mindre än -2,0 FRAXas patienten på nytt (nu med DEXA-värden tillgängliga) (6).
- Annan (ex radius) nyligen eller tidigare genomgången osteoporosrelaterad fraktur och hög frakturrisk (≥20% FRAX för osteoporosfraktur) samt låg bentäthet (≤-1 i T-score)
- Låg bentäthet (≤-2.5 i T-score) och hög frakturrisk (≥20% FRAX för osteoporosfraktur).
Livsstilsfaktorer
Grundbehandning som bör ges till alla.
- Rökstopp. Måttligt alkoholintag. Viktuppgång om befogat.
- Fysisk aktivitet. Träning av muskelstyra och balans (FYSS, sjukgymnast).
- Fallprevention: Se över riskfaktorer för fall såsom mattkanter (arbetsterapeut), syn (ögonläkare), sederande läkemedel etc.
Farmakologisk terapi
Kalk och D-vitamin
Kalk och D-vitamin bör inte erbjudas till patienter som monoterapi om inte brist föreligger. Kalk och D-vitaminpreparat skall alltid ges tillsammans med antiresorbtiv behandling eftersom studierna gjordes så. Kalcium ska inte tas i nära anknytning till perorala bisfosfonater, enklast för patienter är därför att ta kalcium och D-vitamin på kvällen.
Påbörja gärna behandlingen 1-2 v innan specifik antiresorbtiv terapi för att kartlägga orsak till biverkan (6) och minska risken för hypokalcemi.
Efter avslutad behandling med bisfosfonater kan man fortsätta med kalcium och vitamin D i 1-2 år, eftersom bisfosfonater retineras i skelettet (4).
Antiresorbtiv terapi
I dagsläget anses per oral bisfosfonat och intravenös dito vara likvärdigt (4). Intravenös behandling rekommenderas i första hand om perororala bisfosfonater ej tolereras pga GI-biverkan, vid tveksam complience, vid malabsorbtion eller sväljningssvårigheter, tidigare ulcus/esofagit (3, 4).
Riskminskningen har varit cirka 50%-70% för kotfrakturer, cirka 40% för höftfrakturer och cirka 20% för övriga frakturer i 3-åriga studier på högriskpatienter (6).
Perorala bisfosfonater
Veckotablett Alendronat 70 mg (c:a 200 kr/år) är förstahandsbehandling (3).
Tas på fastande mage med ett stort glas vatten, minst 30 minuter före intag av mat eller dryck. Patienten får inte ligga under den perioden. GI-biverkningar är vanliga. Led och muskelvärk förekommer. Käknekros är extremt ovanlig vid osteoporosbehandling (0,001-0,01%). Atypisk femurfraktur är vanligare (3,2-50 fall/100 000 personår). 5 års behandling med bisfosfonater hos 100 000 patienter resulterar i att 175 höftfrakturer, 1470 kotkompressioner och 945 radiusfrakturer undviks på bekostnad av 16 atypiska femurfrakturer.
Kontraindikationer är fertila kvinnor (relativ) och njursvikt med GFR < 35 ml/min. Behandling bör ej ges vid hypokalcemi med sekundär paratyroidism (risk för mer uttalad hypokalcemi).
Behandlingstiden är 3-5 (vanligen 5) år (6). Därefter görs ny utvärdering om fortsatt behandling.
- Om inga nya frakturer tillstött under behandlingen och bentätheten inte minskat görs uppehåll 2-3 år.
- Efter utsatt alendronat kan man göra ny DXA efter 3 år och därefter 2 år om återinsättning kan bli aktuell. Vid signifikant sjunkande bentäthet återinsätts alendronat under cirka 3 år. Alendronat bör återinsättas efter 5 år oavsett om bentätheten sjunkit och då under 3 års tid och därefter upprepas proceduren.
- Om patienten haft mer än en kotkompression eller har kvarstående osteoporos i höft (T-score < -2,5) fortsätter man vanligen behandlingen i upp till maximalt 10 år (6).
Intravensösa bisfosfonater
Zoledronsyra Aclasta®, infusion 5 mg 1 gång/år, c:a 4000 kr/år) är en bisfosfonat som ges som injektionsbehandling en gång årligen. Ges i öppenvården. Bör inte ges vid GFR < 30 ml/min.
Risken för biverkningar (feber, influensasymptom) avtar med infusionstillfälle (45% vid 1:a dosen till 10% vid 3:e dosen) och om profylax med analgetika används (19% till 10%, 1:a respektive 3:e dos).
Initialt behandlas patienten vanligen under 3 år. Kan förlängas upp till 6 år för patienter med kvarvarande hög frakturrisk (samma kriterier som för förlängd behandling med alendronat dvs mer än en kotkompression eller mätmässig osteoporos i höft) (6).
Zoledronsyra har längst retentionstid i benvävnaden av bisfosfonaterna. Efter utsättning avtar även här effekten och man bör räkna med att återinsätta zoledronsyra senast efter cirka 6 års uppehåll. DXA-mätning vart 3:e år efter utsättning rekommenderas om det påverkar fortsatt handläggning (6).
Denusomab
Denosumab minskar hos postmenopausala kvinnor med osteoporos risken för kotfraktur med cirka 70%, för höftfraktur med cirka 40% och övriga frakturer cirka 20% jämfört med placebo (6).
Prolia® (4500 kr/år) rekommenderas som andrahandsval när varken Alendronat eller Zoledronsyra tolereras (annat än GI-biverkan) eller är kontraindicerade (3). Behandlingen kan ges även vid njursvikt. Kontinuerlig behandling då effekten av denosumab avtar snabbt efter utsatt behandling därför bör man sträva efter att fortsätta behandlingen. Behandlingen bör omvärderas vart annat år (4).
Behandling bör ej ges vid hypokalcemi med sekundär paratyroidism (risk för mer uttalad hypokalcemi). Före första injektionen skall S-Calcium och S-Kreatinin kontrolleras (6). Enligt FASS skall S-Calcium kontrolleras före varje injektion, men på en del kliniker kontrolleras S-Calcium en gång per år om S-Calcium varit stabilt efter de första injektionerna. Risken är extra stor vid allvarligt nedsatt njurfunktion.
Regulatoriska myndigheter som Läkemedelsverket har godkänt läkemedelsbehandling för män i samma dos som används hos kvinnor.
Anabol benterapi
Effekten av de anabola läkemedlen på bentäthet blir bättre om behandlingssekvensen inleds med anabol behandling än om antiresorptiv behandling ges först (6).
Sammanfattningsvis kan anabola läkemedel övervägas i första hand vid (6):
- en eller flera kliniska kotkompressioner efter lågenergitrauma
- klinisk kotkompression och pågående kortisonbehandling
- en eller flera andra osteoporosfrakturer, mycket hög frakturrisk (t ex FRAX eller annan riskvärdering) i kombination med låg bentäthet
- uttalat låg bentäthet efter benmetabol specialistutredning
Paratyroideahormon
Teriparatid, Forsteo®, 20 ug sc dagligen, c:a 40 000 kr/år) kan övervägas som första- eller andrahandsbehandling vid uttalad risk för kotkompression enligt tidigare riktlinjer men omnämns inte i socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2012 (3). Behandlingen är dyr och innefattar dagliga subcutana injektioner.
Vanliga biverkningar inkluderar illamående, yrsel (3-9%), ortostatisk hypotension, benkramper (ca 3%) och hyperkalcemi, vanligtvis mild.
Teriparatid är bland annat kontraindicerat vid tumörer i skelettet och efter strålbehandling.
Forsteo subventioneras endast för som mest 18 månaders behandling och enbart vid behandling av begränsade grupper av patienter. Grupperna begränsas på följande sätt (5):
- Som förstahandbehandling endast för:
- patienter som har T-score mindre än -3 och har haft minst två kliniska kotfrakturer samt efter utredning bedöms ha en mycket hög risk för ny kotfraktur.
- patienter med T-score mindre än -2,5 och har haft minst en klinisk kotfraktur och som kommer att behandlas med glukokortikoider i minst 6 månader med en dos motsvarande minst 5 mg prednisolon per dygn.
- Som andra- eller tredjehandsbehandling vid T-score mindre än -2,5 och då:
- patienten haft minst en klinisk kotfraktur och det dokumenterats att patienten på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan benskörhetsbehandling, eller
- patienten under pågående behandling med annat benskörhetsläkemedel drabbats av minst två kliniska kotfrakturer.
Viktigt att följa upp behandlingen med antiresorptiva läkemedel enligt ovan då den anabola effekten avtar snabbt efter avslutad behandling.
Romosozumab
Evenety 210 mg (två subkutana injektioner på 105 mg vardera) en gång per månad. Monoklonal antikropp som hämmar sklerostin. Kontraindicerat hos patienter med tidigare hjärtinfarkt eller stroke.
Romosozumab ges i 12 månader. Viktigt att vid utsättning övergå till antiresorptivt läkemedel för att bibehålla effekten av behandlingen och frakturskyddet, då den anabola effekten avtar snabbt efter avslutad behandling.
Smärtbehandling
- Sedvanlig farmakologisk terapi är grunden.
- Vertebro- och kyfoplastik är nya behandlingsmetoder med goda resultat på smärta. Innebär att man perkutant fixerar en smärtande kotkropp med cement. Bör endast göras på mycket strikta indikationer.
Sekundär osteoporos
Grundprincipen vid behandling är att åtgärda orsaken först men vid hög frakturrisk kan benspecifik behandling övervägas direkt (4).
Uppföljning
Kontrollera följsamhet efter 2-3 månaders behandling med p.o. bisfosfonat.
Bentäthetsmätning (6):
- I rutinfallet görs kontroll efter 2-3 år
- Om god complience, vältolererad behandling kan mätning anstå till 5 år.
- Vid kontinuerlig Densumab och hos mycket gamla patienter kan uppföljande mätning avstås förutsatt att det inte påverkar handläggningen.
- Vid Forsteobehandling utförs kontrollen redan efter 18-24 månader
- Vid Romozumab efter 12 mån.
- Ev. ytterligare utredning kan behöva göras om frakturer uppstår under behandling (4).
- Om sjunkande bentäthet och nytillkommen fraktur bör följsamheten kontrolleras (vid p.o behandling) och terapibyte övervägas. Fundera kring bakomliggande tillstånd.
- Om behandlingen bedöms vara framgångsrik behöver bentätheten inte kontrolleras förrän efter ytterligare ca 3 år eller när behandlingen avslutas (4).
I särskilda fall såsom kortisonbehandling och efter transplantation kan tidigare mätningar än 2 år vara motiverade (1).
Referenser
- Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28
- Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035
- Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorgansens sjukdomar 2012.
- Svenska osteoporossällskapet: Vårdprogram för osteoporos. 2015
- Fass.se. 2016
- Svenska osteoporossällskapet: Vårdprogram för osteoporos. 2021