Den primär hyperparatyroidismen kännetecknas av att den fysiologiskak relationen mellan joniserat kalcium och PTH-sekretionen är högerförskjuten, dvs patienten reglerar sitt kalcium på en högre nivå än normalt. Sannolikt beror detta på att en klon huvudeller uttrycker för få kalciumreceptorer så att dessa inte kan avläsa den korrekta halten joniserat kalcium.

 

Symptom          

 

Ofta upptäcks hyperkalcemin en passent när prover tas av annan orsak  (se hyperkalcemi i PM för kemlab). Idag är 90% av all PHPT asymptomatisk (3). De mest klassiska symptomen är moans (jämmer pga förstoppning), groans (grymtningar pga depression), stones (njursten) and bones (skelettsmärtor).

Psykiatriska symptom där det mest klassiska är depression. Även mer diffusa symptom såsom trötthet, svaghetskänsla, nedstämdhet och minnespåvekran kan bero på hyperkalcemin (2).

Njurpåverkan kan ske i form av njursten (15-20%), hyperkalciuri, nefrokalcinos och kronisk njursvikt (2).

Skelettala besvär där bensmärtor kan förekomma. Många har/får osteopeni eller osteoporos och i sena stadier kan osteitis fibrosa cystica förekomma. Vanligen sker en klar förbättring av bentätheten inom de 1-2 första åren efter kirurgi (2). Efter 10-15 års konservativ behandling av PHPT ses skelettpåverkan i stora studier (2). Frakturrisken minskar sannolikt efter operation oavsett bentäthet (2).

Gastrointestinal påverkan med förstoppning är inte ovanligt.

Kardiovaskulär påverkan med hypertension (kirurgi reverserar inte hypertonin), arrytmi, ventrikulär hypertrofi och vaskulär och klaff-förkalkning förekommer. Asymptomatiska långtidseffekter av detta slag kan stärka operationsindikationen hos unga individer.

 

Utredning         

 

Fråga särskilt efter symptom enligt ovan (depression, minnessvårigheter etc) samt tidigare fraktur.

Se hyperkalcemi i kemlab. Komplettera med tU-kalcium för att utesluta familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (där är tU-kalcium lågt och dessa pat bör inte opereras, vid PHPT är urinkalk normalt eller högt). Inför beslut om eventuell operation bör man ha ett bra mått på njurfunktionen och färsk bentäthetsmätning förrutom aktuella kalcium och PTH-nivåer. Lågt P-Fosfat stöder diagnosen PHPT. 25-OH-vit D bör kontrolleras och korrigeras till nivå > 50 nmol/l enl internationella guidelines (2, 4) medan andra anser att en låg nivå är sekundär till hyperparatyroidismen pga ökad hydroxylering till 1,25OH-vit D (3). 

Preoperativt kan utraljud, sestamibi-scint och provtagning i halsvener bli aktuellt.

Hereditet och symptom på feokromocytom bör alltid efterfrågas preoperativt (MEN) och vid positivt fynd tas dU-katekolaminer. Särskilt gäller detta yngre patienter. Utredning avseende MEN (Multipel Endokrin Neoplasi) I och II bör övervägas om pat är under 40 år eller har nära släktingar med HPT eller annan endokrin tumör.

Ultraljud njurar eller buköversikt kan övervägas vid misstanke om njursten, ej rutinmässigt (4). 

 

Diagnos             

 

Biokemisk där relationen mellan joniserat kalcium och PTH avgör. En förutsättning för detta är en normal njurfunktion (GFR > 60 ml/min). För att få säker diagnos krävs också ökad utsöndring av kalcium i urinen (dU-kalcium > 3-4 mmol/dag).

WHO har föreslagit S-Ca > 2,8 mmol och PTH inom övre delen eller över referensområdet som diagnostiskt. Däremot anser man idag att PHPT kan förekomma även utan säker stegring av kalcium i blod (3). 

 

Behandling

 

Kirurgi

Operationsbeslut

Symptomatiska patienter bör opereras. Generellt kan man säga att kalciumnivåer op CAKO 2,7-2,8 eller kalciumjon på 1,4-1,5 krävs för att symptomen skall börja göra sig påminda. Vid osäkerhet kring symptom kan man tänka sig en provbehandling med Mimpara (3-6 mån) och utvärdera ev symptomförbättring. 

Den stora massan (90%) är dock asymptomatisk och där blir beslutet svårare. De flesta försämras inte i sin sjukdom medan 8% som initialt behandlats konservativt opereras pga försämrad hyperkalcemi inom 2 år (2). 1/3 av patienterna progredierar i sjukdomen (4). 

Operationsindikationer enligt internationell konsensus (2, 4):

• Symtom förenliga med pHPT (se ovan) inkl  njursten.
• S-kalcium > 0,25 mmol över övre normalgränsen (motsvarar CAKO kring 2,85 mmol). Joniserat kalk > 1,35-1,4 är också op-indikation.
• Kreatinin-clearense < 60 ml/min.
• Osteoporos (T-score -2,5 i ländrygg eller höftled eller Z-score -2,5 hos män yngre än 50 år och premenopausala kvinnor) och / eller fragilitetsfraktur. Sjunkande bentäthet under expertans kan motivera operation vid mindre uttalad grad. 
• Ålder < 50 år.  

Följande indikationer är mer luddiga och sanktioneras inte av internationell konsusus:

• Urinkalcium > 10 mmol/24 timmar (1).  Denna indikation anses inte räcka enligt UpToDate eftersom alla patietner med dessa nivåer inte utvecklar njursten eller njurskada (2).
• Tydligt adenom på scintigrafi kan stärka operationsindikationen eftersom man då kan förvänta sig stor success-rate (3). 
• Där konservativ uppföljning förväntas bli svår att genomföra.  

Normokalcem PHPT omfattas inte av ovanstående riktlinjer. 

 

Operationsteknik

Preoperativt görs karläggning med utraljud eller sestamibi-scint vilket beställs av kirurgen.

Kirugin sker i generell anestesi. Bilateral halsexploeration sker vanligen även om minimalinvasiv kirurgi (MIP) förekommer. Konventionell operation tar c:a 2 tim och MIP 30 min.

Föreligger ett eller två adenom extirperas dessa. Vid hyperplasi tas oftast 3½ av de 4 körtlarna bort. Ett alternativ är att ta bort alla 4 körtlarna och reinplantera en lämplig mängd körtel i underarmen (m brachioradialis).

Intraoperativt kontrolleras S-PTH. Postoperativt kontrolleras kalcium noggrant.

95-100% botas av operation (2).

 

Konservativ behandling

Allmäna rekommendationer

• Undvik Tiaziddiuretika och Litiumbehandling (om litium inte kan separeras kan dessa patienter kvarstå på litium och samma riktlinjer kan tillämpas på dem som på övriga).
• Uppmuntra rikligt vätskeintag, minst 6-8 glas vatten dagligen (2).
• Uppmuntra aktivitet, undvik inaktivitet och sängläge.
• Undvik alltför högt kalciumintag (> 1000 mg / dag). Däremot kan ett lågt kalciumintag öka PTH-excretionen och försämra situationen för skelettet.
• Ha ett adekvat D-vitaminintag.

 

Monitorering

Monitorering av njurfunktion, bentäthet och kalciumnivå är nödvändigt vid konservativ behandling.

• Bentäthetsmätning bör göras vart till vartannan år (2, 4).
• Elstatus inkl CAKO, PTH och Krea görs årligen (2).
• Operationsindikation omvärderas vid försämring.

 

Antiresorbtiv behandling

Bisfosfonater påverkar inte alls CAKO i samma utsträckning som vid malignitet då hyperkalcemin orsakas av att PTH ökar retentionen i njurarna snarare än benresorbtionen. Däremot förbättras situationen för skelettet även om data inte finns på hårda endpoints i form av frakturrisk. Vissa farhågor kring om bisfosfonater kan påverka skelettets återhämtning efter operation finns. Vid osteopeni (med riskfaktorer för fraktur?) utan säker indikation för kirurgi eller osteoporos där kontraindikationer till kirurgi föreligger rekommenderas insättning av bisfosfonater (2).

 

Vitamin D

25-OH-vit D kontrolleras om PTH-nivån är misstänkt högre än vad den borde vara i förhållande till Ca-nivån (inslag av sekundär hyperpara pga D-vitaminbrist drar upp PTH). Om 25-OH-vit D är lägre än 50 nmol/L bör 400-800 E icke aktivt vit D /dag insättas (2, 4). Viss risk finns för ökad CAKO och U-kalk finns, monitorera dessa parametrar vid behov.

Internationell konsensus föreslår att 25-OH-vit D kontrolleras hos alla patienter med PHPT och att operationsbeslut inte tas förrän D-vitaminnivåerna är normaliserade (2).

 

Medicinsk behandling

 

Kalcimimetika

Har effekt genom att aktivera den kalciumkänsliga receptorn i paratyroidea. Vid svår inoperabel PHPT finns indikation för cinacalcet (Mimpara®). Dosen är 30-60 mg (-90 mg) 2 ggr dagligen och normaliserar vanligen kalciumnivåerna utan att öka den renala kalciumutsöndringen. Vanligen begränsar GI-biverkningar användningen och dostitreringen. Bentätheten ökar däremot INTE vid behandling (såsom efter kirurgi) (2). 

Vid diffusa symptom kan det vara tilltalande att se om vissa patienter förbättras på Mimpara för att bättre kunna selektera till kirurgi. Detta förfarande används dock inte i nuläget.

 

Prognos

 

Se diskussion under diagnoserna symptom och behandling ovan. Långtidsrisker för skelett och kardiovaskulära systemet finns. 8% progredierar biokemiskt så att operation bedöms indicerat vid expektans. Däremot förekommer spontanförbättring också (2). Ålder < 50 år vid diagnos anses vara en riskfaktor för progress av hyperkalcemin och vid så lång förväntad överlevnad torde också långtidseffekterna kunna påverka mer (2).

 

Referenser

 

1. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.
2. Management of primary hyperparathyroidism. UpToDate. Siverberg et al, 2009. www.uptodate.com.
3. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.
4. Bilezikian JP et al: Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009 February; 94(2): 335–339.