Beslut om livsuppehållande behandling
Socialstyrelsens föreskrifter (2)
3 kap. När det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling
1 § Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.
2 § Inför ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska den fasta vårdkontakten rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare.
Allmänna råd
Den fasta vårdkontakten bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i patientens vård.
3 § Den fasta vårdkontakten ska i patientjournalen dokumentera
1. sitt ställningstagande till livsuppehållande behandling,
2. när och på vilka grunder han eller hon har gjort sitt ställningstagande,
3. när och med vilka yrkesutövare han eller hon har rådgjort,
4. vid vilka tidpunkter samråd med patienten har förekommit,
5. om samråd med patienten inte har varit möjligt, och i så fall orsaken till detta,
6. när och på vilket sätt patienten och närstående har fått individuellt anpassad information i enlighet med 3 kap. patientlagen (2014:821), och
7. vilken inställning till den livsuppehållande behandlingen som patienten och närstående har gett uttryck för. (HSLF-FS 2017:26)
4 § Om det ännu inte finns någon fast vårdkontakt utsedd för patienten, ska någon annan legitimerad läkare som deltar i patientens vård tillämpa bestämmelserna i detta kapitel.
Bakgrund
Enligt inrapporterade data till det Svenska Hjärt-lungräddningsregistret är den genomsnittliga 30- dagarsöverlevnaden 35 % efter hjärtstopp på svenska sjukhus 2018. Motsvarande för hjärtstopp utanför sjukhus ligger på drygt 10 % . Om det finns samsjuklighet är detta förenat med sämre prognos för neurologisk funktion.
HLR kan betraktas som framgångsrik när en patient som drabbas av hjärtstopp återfår spontan andning och cirkulation och kan fortsätta att leva ett liv som är av värde för personen ifråga. Det finns samtidigt en risk att priset för överlevnad kan bli ett liv med olika grader av funktionsnedsättning.
Ett ställningstagande till att avstå HLR ska grundas på en individuell bedömning. Läkaren ska väga samman relevanta individuella faktorer som aktuellt hälsotillstånd, prognos, risk i förhållande till nytta, patientens egen inställning till behandlingen och patientens egen bedömning av sin livskvalitet.
Ställningstagandet bör fattas i samråd mellan läkare och sjuksköterskor i vårdteamet och med dem som känner patienten bäst. Vidare bör samråd ske med patienten och/eller närstående. Det är läkaren som har det slutgiltiga ansvaret för beslutet.
Beslut om ej HLR
Patienten vill inte ha HLR
Om en beslutsförmögen och välinformerad patient framför önskemål om att inte utsättas för HLR ska detta önskemål respekteras och dokumenteras av ansvarig läkare (1).
Vården bedömer att HLR ej skall ges
Detta kan antingen bero på att HLR bedöms som utsiktslös (döden bedöms vara nära förestående, utsikterna att återställa spontan cirkulation och andningsfunktion bedöms minimala/obefintliga) eller när HLR inte bedöms vara till gagn för patienten.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling beskrivs situationen som “När det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling”.
När ansvarig läkare på medicinska grunder tagit ställning till att avstå från HLR har läkare, sjuksköterskor och övrig sjukvårdspersonal ingen skyldighet att tillmötesgå önskemål från patient eller närstående att utföra HLR.
Beslut om att avstå från HLR kan i undantagsfall tas av ansvarig läkare utan samråd med patienten eller närstående. Detta kan exempelvis gälla när patienten inte kan kommunicera pga. läkemedelspåverkan eller skada eller om patienten inte har några närstående. Oavsett om samråd har skett eller ej är det viktigt att patienten informeras om beslutet när det är möjligt, och att närstående informeras om beslutet under förutsättning att patienten inte motsätter sig detta.
Ett ställningstagande ska utgå från patientens behov och intressen, inte omgivningens, som exempelvis närståendes, vårdares eller sjukvårdspersonalens.
I den kliniska vardagen kan det vara svårt att klarlägga om patienter vill eller inte vill ha HLR. Patienter kan av olika skäl ha olika grader av övergående eller permanent nedsatt beslutsförmåga. Det kan då vara svårt för patienten att förstå vad hen ombeds att ta ställning till, vad ett ställningstagande till HLR betyder, och det kan även vara svårt att bedöma om patienten är beslutsförmögen.
I många fall måste ansvarig läkare efter bästa förmåga bedöma om HLR kan anses vara till gagn för patienten. Detta ställningstagande ska baseras på en noggrann medicinsk bedömning och med största hänsyn till vad man vet om patientens inställning till HLR utifrån hens värderingar av hälsa och livskvalitet.
I livets absoluta slutskede riskerar HLR att förlänga en naturlig döendeprocess och gagnar därmed inte patienten.
Begränsad HLR
Det kan finnas behandlingsbara faktorer som bidrog till uppkomsten av arytmin. Således kan det ibland vara rimligt att för samma patient ta ställning till att behandla ett eventuellt hjärtstopp orsakat av defibrilleringsbar arytmi, men att inte behandla ett hjärtstopp orsakat av asystoli.
Patienten har begränsad beslutsförmåga
Patienten anses sakna eller ha nedsatt beslutsförmåga om patienten inte har förmåga att förstå den information som lämnas eller saknar förmåga att överblicka konsekvenserna av sitt beslut.
När patienten saknar beslutsförmåga bör man respektera patientens eventuellt tidigare uttryckta önskan om att avstå från HLR. Om det inte finns muntliga viljeyttringar eller skriftliga vårddirektiv, bör läkaren om möjligt samråda med närstående för att höra efter vad patienten skulle ha önskat. När patienten har nedsatt beslutsförmåga ska man försöka tolka det som patienten ger uttryck för. Ett ställningstagande gällande en patient som inte själv har förmåga att ta ställning måste alltid utgå från patientens bästa intresse och inte från vad någon annan önskar.
Det är alltid den ansvarige läkaren som har det slutgiltiga ansvaret för ställningstagandet. För patienter som har god man eller förvaltare gäller att beslutande läkare ska samråda med, och vid beslut informera ställföreträdaren beroende på hens uppdragsbeskrivning. Ställföreträdaren övertar dock inte patientens beslutsrätt.
Dokumentation och giltighet
Ställningstagandet ”Ej HLR” ska omprövas eller bekräftas regelbundet av ansvarig läkare så att det är aktuellt. Vid byte av vårdenhet (exempelvis när vårdansvaret byts mellan olika sjukhus, mellan avdelningar eller mellan sjukhus och primärvård) ska ställningstagandet omprövas eller bekräftas. Ett ställningstagande ”Ej HLR” bör respekteras till dess att ansvarig läkare på mottagande vårdenhet har omprövat eller bekräftat ställningstagandet.
Referenser
- Svenska läkaresällskapet: Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) 2:a upplagan (2021) version 2.0.
- Socialstyrelsen: SOSFS 2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling 2020.