Blodtryck

 

Se PM för blodtrycksbehandling vid diabetes.

 

Blodfetter

 

Se PM för lipidbehandling vid diabetes.

 

Rökning

 

Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulationen i benen samt njursvikt.

Både kort rådgivning och läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas. Sjukvården bör därför ge kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prio 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prio 2).

Om otillräcklig effekt av dessa åtgärder ger behandling med vareniklin eller bupropion en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 7).

 

Fysisk aktivitet

 

Regelbunden fysisk aktivitet har i ett folkhälsoperspektiv tydliga samband med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och övervikt. Vid typ 1-diabetes är sannolikt vinsten med regelbunden fysisk aktivitet densamma som hos personer utan diabetes. Hälso- och sjukvården bör ge råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 1-diabetes (prio 3).

 

Fysiologi

En normal lever innehåller 100 g kolhydrater. Arbetande muskler behöver inte insulin för att ta upp glukos. Glukosproduktionen ökar 6 ggr i samband med träning hos en individ som inte har diabetes. Vid diabetes ökar glukosproduktionen bara 1,5-2 ggr. Stora mängder kolhydrater krävs för att orka träna. Grunden till bra P-glu-nivåer är kolhydraträkning och korrekt insulindosering.

Vid långdistansträning konsumeras stora mängder socker under passet. Motreglerande hormon (adrenalin, GH, Glukagon etc) ökar glukosproduktionen enligt ovan men inte i tillräcklig utsträckning varför risk för hypoglykemi i samband med träningen. Däremot hänger de motreglerande hormonens effekt i efter träningen vilket ger risk för hyperglykemi efter.

Vid kortdistansträning (squash, innebandy etc) konsumeras inte lika stora mängder glukos under passet. Däremot utsändras motreglerande hormon i samma utsträckning (i matchsituation kanske ren av mer då stort adrenalinpådrag). Detta ger risk för höga sockernivåer i samband med och efter träningen.

 

Förutsättningar inför träningen

Om hypoglykemi inom de senaste 24 timmarna innan passet minskar känsligheten för hypoglykemi avsevärt. Enligt somliga bör man inte motionera under denna tid då risk för hypoglykemier som inte uppfattas.

P-glu skall helst ligga i intervallet 7-12 mmol. Om P-glu < 7 bör man äta lite kolhydrater innan. Om P-glu > 12 bör ketoner kontrolleras. Vid ketos skall inte passet genomföras.

 

Strategier för att undvika hypoglykemi i samband med träning

Strategi 1 – Minska insulinintaget

När träning skall utföras inom 2 tim efter insulinintag kan måltidsdosen reduceras enligt nedanstående tabell. Detta leder ofta till att sockret är lite högt i början av passet för att sedan normaliseras under tiden passet fortgår. Risk för hyperglykemi efter passet föreligger också (se resonemanget om långdistansträning ovan).

 

Träningsintensitet – VO2 Max (%)	Dosreduktion vid träning 30 min	Dosreduktion vid träning 60 min
25	25	50
50	50	75
75	75	Inget insulin

 

Vissa individers insulinkänslighet ökar kraftigt efter ett träningspass och insulindosen kan behöva reduceras även efter passet.

Ett alternativ vid pumpanvänding är att minska basaldosen. Om patienten inte har pump och vill träna mycket kanske byte till pump är ett bra alternativ.

 

Strategi 2 – Ät extra socker

Vid oplanerade träningspass där insulindosen inte reducerats enligt ovan rekommenderas intag av kolhydrat var 30:e minut under passet.

 

Strategi 3 – Mobilisera motreglerande hormon inför passet

Att hoppa upp och ner under 1 minut innan passet mobiliserar motregerande hormon vilket ger minskad risk för hypoglykemi innan dessa system annars kommit igång. Denna strategi passar bra vid korta och intensiva pass där de motreglerande hormonen inte hinner aktiveras och risken är att man bara blir hög i socker efter passet.

 

Att tänka på efter träningen

Drick inte alkohol efter träningen då risk för ytterligare försämring av leverns glukosbuffrande förmåga. Ha glukos och eventuellt glukagon redo.

 

Kost

 

Kolhydraträkning

Utbildning i avancerad kolhydraträkning tycks medföra en sänkning i HbA1c och ökad livskvalitet hos vuxna med mycket otillfredsställande glukoskontroll (prio 5).

 

Blodsockerkontroll

 

Risken för diabeteskomplikationer vid typ 1-diabetes ökar med ökande blodglukosnivå och antal år man haft sjukdomen. Det finns ett starkt vetenskapligt underlag till stöd för att bästa möjliga glukoskontroll motverkar komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt och stroke), ögonbottenskador och symtomgivande nervskador i benen samt i viss mån även risken för tidiga njurskador. En nyligen publicerad studie visar att för varje procents ökning av HbA1c ökar risken för kardiovaskulär sjuklighet med 30% (Egg et al).

Detta uppnås dock till priset av ökat antal allvarliga hypoglykemier, nedsatt awareness på lång sikt och viss viktökning. Intensivgrupperna uppnår ett HbA1c-värde på i medeltal 6,2 procent (MonoS-metod). Det vetenskapliga underlaget för en gynnsam effekt av intensivbehandling är svagare vid lång varaktighet av typ 1-diabetes (>20 år).

Ett perfekt HbA1c (< 52 mmol/mol) behöver inte alltid eftersträvas. Om patientens HbA1c minskar från 10% till 9% halveras komplikationsrisken (1).

 

Målvärde

Det generella målet vid diabetes är HbA1c <52 mmol/mol men bör alltid utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk.

Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Hälso- och sjukvården bör ge intensiv blodglukossänkande behandling vid typ 1-diabetes för att uppnå bästa möjliga glukoskontroll (prio 1).Denna målsättning bör man modifiera med hänsyn till risken för alltför låga blodglukosvärden (hypoglykemi), nedsättning av livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt.

Ett annat mått på den glykemiska kontroller är time in range (TIR), vilket förutsätter CGM eller FGM (6)

• De flesta barndiabetologer har TIR på 4-8 mmol/l
• Vid vuxendiabetes är TIR vanligen 4-10 mmol/l
• Vid graviditet kan TIR på 4-8 mmol/l också användas

Målet är också att tiden i hypoglykemi skall vara så kort som möjligt

• Tiden i hypoglykemi (<3,9 mmol/l) bör vara < 3% eller < 43 min/dag
• Tiden < 3,0 mmol/l bör vara < 1% eller < 14 min/dag

Det sammanlagda målet blir att eftersträva högsta möjliga TIR utan att tiden i hypoglykemi ökar (6).

HbA1c 65 mmol/mol motsvarar ungefär TIR 40-50%, HbA1c 60 mmol/mol motsvarar ungefär TIR 50% (6). En minskning/ökning av TIR med 5% motsvarar ungefär en förändring i HbA1c på 4 mmol/mol (6).

• CGM + MDI i DiamonD visade ett TIR på 51%
• CGM + pump i STAR 3 visade TIR på 56%
• CGM + pump i DiamonD visade TIR på 57%
• CGM + pump med LGS (640G) i ASPIRE visade TIR på 62%
• CGM + 670G visade TIR på 72%
• FGM vid T1DM visade 38% / 1,5 tim per dygn mindre tid i hypoglykemi vid god metanol kontroll i IMPACT
• FGM vid T2DM visade 0,5-0,9 tim mindre tid i hypoglykemi beroende på åldersgrupp i REPLACE

Preparat

Långverkande insulinanaloger jämställs numer med NPH-insuliner och får samma prio (prio 1) i 2015 års riktlinjer (5). Däremot får Insulin Degludec lägre prioritering nämligen 8 i avsaknad av nattliga hypoglykemier och 6 vid förekomst av nattliga hypoglykemier.

 

Dosering

Vanligen är insulinbehovet av långtidsverkande och måltidsdoserna fördelade ungefär 50/50.

Om pat har stor andel basinsulin föreligger större risk för hypoglykemier på morgonen och oftast blir sockret högt efter matintag (annars risk för hypoglykemier). Om pat har för stor andel måltidsinsulin blir pat oftast hypoglykem efter matintag och vaknar ofta med höga sockernivåer.

Vid feber ökar insulinbehövet med 25% för varje grad över 38°C.

 

Tips när inte sockret är under kontroll

1. Byta doktor/ssk.
2. Lämna över ansvaret till individen. Vad har du för mål med att komma hit?
3. Informera om komplikationer. Ordna möte med diabetiker.
4. Engagera partner, föräldrar (diabetestränare) i behandlingen.
5. Gruppträff.
6. Mixtra med insulinregimen. Actrapid? Basinsulin x 2? Pump?
7. 7,5-klubben. Återbesök till diabetes-ssk var månad så länge HbA1c > 7,5.
8. Kolhydraträkning. Ger ingen skillnad i HbA1c på lång sikt.
9. Påminnelselarm om mycket glömda doser. 2 missade doser / månaden höjer HbA1c 0,5%. 4 missade doser / månaden höjer HbA1c 1%. Memoirpennan. Cozmopumpen.
10. Kontinuerlig blodsockermätning.
11. Remiss till tandläkare?

 

Insulinpump

2015 års nationella riktlinjer (5) lyfter användandet av pump med formuleringen: ”Vid typ 1-diabetes är behandling med insulinpump en etablerad behandlingsform och bör erbjudas till personer med typ 1-diabetes som har återkommande hyper- eller hypoglykemier.” dvs i stort sett alla typ 1-diabetiker!

Se särskilt pm för info kring insulinpump.

 

Egenkontroll

 

Diabetesvården bör erbjuda alla personer med insulinbehandlad diabetes systematisk egenmätning av blodglukos.

Kontinuerlig subkutan glukosmätning utan direktavläsning medför större patientnytta än olägenhet (prio 5).

Vid typ 1-diabetes tycks kortvarig kontinuerlig glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte inte ge signifikant förbättring av HbA1c efter tre månader (prio 5).

HbA1c mätning via filtrerpapper (post HbA1c) har lika hög tillförlitlighet som venöst prov vid både typ 1- och typ 2- diabetes (prio 4).

För patienter med ökad risk för DKA ger mätning av blodketoner (prio 3) eller urinketoner (prio 10) en patientnytta som är större än olägenheten. Vid låg risk för DKA rankas sådan mätning som icke-göra.

 

HbA1c

I Sverige används MonoS-metoden för att mäta HbA1c, internationellt DCCT-metoden. Grov tumregel: Svenskt HbA1c = Internationellt HbA1c – 1.

Genom att känna till patientens HbA1c kan man uppskatta vilket genomsnittligt P-glu han haft senaste 6-8 veckorna. Grov tumregel: (HbA1c x 2) – 2 = medelglukos.

 

HbA1c	Genomsnittlig p-glukos
5 %	5 – 8 mmol/l
7 %	9 – 12 mmol/l
9 %	12 – 17 mmol/l

 

Information

 

Diabetesvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning (prio 4) vilket har visat sig ge en måttlig blodglukossänkning (HbA1c sänks med 0,6 procentenheter upp till 12 mån efter).

Hälso- och sjukvården bör erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund (prio 4).

 

Screening för annan sjukdom

 

Vid typ 1-diabetes ger regelbundna kontroller av TSH, tätare hos kvinnor än hos män, möjlighet att upptäcka tidig hypotyreos, vilket ger en patientnytta som överväger olägenheten (prio 4). Däremot är underlaget otillräckligt för att rekommendera screening av celiaki-antikroppar.

 

Tandvård

 

Vid diabetes har preventiva tandvårdsinterventioner mot parodontit och karies, t.ex. scaling, rotplaning och munhygieninstruktion, en patientnytta som överstiger olägenheten (prio 4). Se särskilt PM för tandvård och diabetes.

 

 Referenser

 

1. Attvall, Hanås, Östgren, Galley, Jandle. Diabetesdebatt. 091112.
2. Bergenstal RM: Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2010;363:311-20.
3. Misso ML: Continuous subcutaneous insulin infusion /CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev. 2010;1:CD005103
4. Moberg E: Insulinpump med glukossensor vid typ 1-diabetes fungerar bra. Läkartidningen nr 49 2010 Volym 107.
5. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för diabetesvård. 2015.
6. Diabetolognytt 2018 årgång 31 nr 4-5 sida 195.