Överrepresenterade hos patienter med MEN-1, MEN-2, diabetes, obesitas och hypertension.

Övervägande andelen av incidentalomen utgörs av benigna icke hormonproducerande förändringar (70-94%). Vidare förekommer hyperplasi, myelolipos, cystor, lipon och intraadrenal förkalkning.

Av hormonproducerande incidentalom utgörs 10% av Feokromocytom, minst lika vanligt är manifest Cushing och subklinisk kortisolöverproduktion.

Storlek

Av tumör med storlek > 4 cm i diameter är 10% maligna och vid storlek > 5 cm är 75-100% maligna. Cancer i ett incidentalom med storlek < 2,5 cm har hittils inte beskrivits (1). Flera prospektiva studier har visat att risken för att ett incidentalom i binjuren ska vara binjurebarkscancer är mycket låg och för tumörer < 6 cm har den beräknats till < 1 på 10 000 lesioner (5).

Metastaser

Metastaser, framför allt från lunga, bröst och malignt melanom förekommer.

Binjuretumör vid kontroll av malign sjukdom omfattas ej av begreppet incidentalom (2, 5). Dessa bör följa en annan utredningsrekommendation än den som beskrivs här (5). Risken för malignitet i dessa fall anges som så hög som 7% (4). 

Riktlinjer

Sedan 2015 finns nationella riktlinjer för handläggning av incidentalom (nationella nätverksgruppen för endokrina buktumörer, 3). 2016 kom europeiska guidelines (4). 2020 kom ett nationellt vårdprogram för binjuretumörer (5). Nedanstående rubriker är baserade på dessa riktlinjer (3, 5) med visst internationellt inslag (4). Följande algoritm kan användas med fördel (3):

Primärutredning

Utredning bör göras av endokrinolog.

I remissen till endokrinolog bör blodtryck, läkemedel, symptom, statusfynd (avseende hyperkortisolism och feokromocytom) framgå (2).

Blodtrycksmätning och urinprovtagning (ej decadronhämningsttest) kan genomföras innan remissen avgår.

Anamnes

Tas med avseende på malignitet (bröst, hud, genitalia, tarm och lunga), hormonstörning och hypertoni.

Kemlab

1. Na, K, kreatinin
2. dU-Katekolaminer + dU-metoxykatekolaminer eller P-Metanefriner.
3. Dexametasonhämningstest (P-ACTH + P-kortisol kl 8:00. 1 mg dexametason kl 23:00. P-kortisol kl 8:00 påföljande morgon).
   • Svensk konsensus (2):
     • Hämning till P-kortisol < 70 nmol/L utesluter endogen hyperkortisolism.
   • Brittiska guidelines (4):
     • Hämning till P-kortisol < 50 nmol/L utesluter endogen hyperkortisolism.
     • Värden 51-138 nmol/L skall betraktas som ”möjlig hyperkortisolism”.  I dessa fall rekommenderas screening avseende hypertoni, diabetes och osteporos. Vidare utredning avseende hyperkortisolism kan behövas.
     • Värden > 138 nmol/L talar starkt för endogen hyperkortisolism. Supprimerat ACTH bekräftar den endogena överproduktionen.
4. Vid hypertoni eller hypokalemi kontrolleras Aldosteron/Renin-kvot (ARR) om pat kan bli föremål för specifik terapi (3).
5. DHEAS och testosteron kontrolleras vid tecken till hirsutism/virilisering (2).

Radiologi

• Binjureinriktad CT med attenueringsmätning utan i.v. kontrastmedel inom 2 månader utförs om:
  • Binjureförändringen vid upptäckten inte kan karakteriseras som benign (lipidrikt adenom, tunnväggig cysta, myelolipom eller oförändrad storlek under 6 månader).
  • Binjureförändringen är upptäckt i samband med ultraljud eller MRT utan chemical shiftteknik
• Bedömning binjure-DT
  1. Tumörer som är större än 4 cm och tumörer som är diffust avgränsade med oregelbunden kontur (lobulerad) med heterogen intern struktur, d.v.s. med morfologi talande för att det kan röra sig om malign tumör, ska bedömas snarast på MDK för individuell handläggning.
  2. För tumörer 1􏰆-4 cm diameter med attenuering 􏰈 10 HU (oavsett med eller utan iv.- kontrastförstärkt DT) behövs ingen vidare radiologisk uppföljning.
  3. Om tumören vid attenueringsmätning vid iv.-kontrastförstärkt DT mäter > 10 HU behöver en kompletterande undersökning utföras för karakterisering (5).
     • Patienter < 40 år genomgår MR för undersökning i i-fas och ur-fas (inom 1 mån). 
     • Patienter > 40 år genomgår en förnyad binjure-DT för storlekskontroll inom 3 (ökad malignitetsmisstanke) till 6 månader. 
• Om status, anamnes, biokemi eller radiologi ger misstanke om malignitet eller hormonöverproduktion utförs verifierande utredning enligt gängse rutiner, inklusive stadievärdering vid extra-adrenal malign sjukdom

Patologi

Vid metastasmisstanke utan känd primärtumör kan nålbiopsi av incidentalomet övervägas, men utför i så fall först efter det att feokromocytom uteslutits.

Fortsatt handläggning

Beroende på fynd vid primärutredningen kan följande bli aktuellt

Kirurgi (3)

Adrenalektomi rekommenderas vid:

• Hormonproducerande tumör
• Misstanke om malignitet
  • Tumördiameter ≥ 4 cm. Undantag: radiologiska fynd som är typiska för benign lesion (t.ex. lipidrika adenom, tunnväggig cysta eller myelolipom)
  • Malignitetsmisstänkta radiologiska fynd, dvs. signifikant storleksökning (≥ 20% och i absoluta tal ≥ 5 mm) under ≤ 6 månader, oskarp avgränsning mot omgivningen eller oregelbunden attenuering.

Adrenalektomi kan övervägas vid:

• Subkliniskt Cushingsyndrom efter individuell värdering av ev. associerade sjukdomar (diabetes, hypertoni, obesitas, osteoporos)
• Binjuremetastas när noggrann stadieindelning av tumörsjukdomen, vanligen med FDGPET/CT, inte har påvisat spridning till andra lokaler

Radiologisk kontroll av incidentalom som inte opereras (2)

1. Uppföljning med CT/MRT är inte nödvändigt för små adenom definierat som:
   • Välavgränsad lesion med homogen intern struktur och diameter < 4 cm OCH
     • attenuering < 10 HU vid CT (lipidrikt adenom), ELLER
     • attenuering utan i.v. kontrastmedel > 10 HU och absolut washout ≥ 60 %, ELLER
     • tydlig signalreduktion i-fas/ur-fas med chemical shift-teknik vid MRT (= lipidrik adenom)
2. Uppföljning 6 månader efter upptäckt bör göras med CT utan i.v. kontrastmedel eller MRT för bedömning av storlek, avgränsning och intern struktur vid:
   • attenuering > 10 HU och undersökning med washout saknas ELLER
   • absolut washout < 60 % ELLER
   • stort lipidrikt adenom (> 4 cm och attenuering ≤ 10 HU) ELLER
   • andra svårvärderade fynd
3. Adrenalektomi övervägs vid signifikant storlekstillväxt (≥ 20% och i absoluta tal ≥ 5 mm), förändrad perifer avgränsning eller förändrad intern struktur som indikerar malign process.
4. Ingen ytterligare CT/MRT är indicerad om det föreligger oförändrad storlek, avgränsning och intern struktur under > 6 månaders observationstid.

Biokemisk uppföljning (3)

Biokemisk uppföljning efter adekvat initial biokemisk utredning rekommenderas endast vid patologiska eller svårvärderade fynd eller inom ramen för kliniska studier.

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
2. Jönsson A: Adrenalt incidentalom – Riktlinjer. Jönköpings läns landsting 2010.
3. Planeringsgruppen för endokrina buktumörer: Adrenala incidentalom. Rekommendationer för utredning och uppföljning. 2015.
4. Fassnacht: Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology (2016) 175, G1-G34.
5. RCC: NVP binjuretumörer 2020.