Klassisk CAH

Den klassiska varianten orsakas av brist på 21-hydroxilas i binjurebarken vilken orskas av en mutation i CYP21-genen. Detta leder i sin tur till låga kortisolnivåer med stegrat ACTH som följd. ACTH-pådraget leder i sin tur till ökade mängder steroidförstadier med androgen effekt vilket medför flickfoster med viriliserade yttre genitalia. Idag screenar vi för CAH redan vid födseln varför diagnosen tillhör den pediatriska endokrinologi.

10 barn/år föds med oklart kön där den vanligaste genesen är CAH. 

Icke-klassisk CAH (NCAH)

Den icke-klassiska formen beror på en mildare 21-hydroxilasbrist. Anses vara den vanligaste recessiva sjukdomen hos människa (1). Förekommer hos 0,1 % av västeuropeer, 1-2 % i Medelhavsområdet och 3-4 % hos judar av östeuropeisk härkomst.

Klinik                

Symptom kan debutera i barndomen men oftast i puberteten eller vuxen ålder. Kvinnor kan uppleva symptom i form av akne, hirsutism, oligomenorré, amennorré och infertilitet. Symptom på relativ kortisolbrist med svår trötthet och allmänpåverkan i samband med infektioner förekommer hos såväl kvinnor som män.

Diffdiagnoser      

Kliniken är mycket lik polycystisk ovariesyndrom (PCOS).

Utredning         

17-α-hydroxiprogesteron (17-OHP, morgonblodprov taget i follikelfas eller vid amenorré, risk för förhöjt värde om tas i lutealfas, normalt övre gränsvärde 6-9 nmol/l) är oftast stegrat före eller efter stimulering med ACTH. Ett normalt prov taget i rätt fas utesluter CAH. 

Vid oklarhet kontrolleras också U-Pregnantriol (förhöjt vid CAH). och ACTH-stimulering kan göras för att provocera fram stegrat 17-OHP. 

Diagnosen säkerställs med mutationsanalys. 

Diagnos             

Biokemisk enl ovan. Mutationsanalys verifierar diagnosen.

Behandling      

Livslång behandling med glukocorticoider. Långverkande preparat såsom dexametason bör undvikas pga ökad skadlighet för skelett. Kortverkande varianter såsom Prednisolon eller Hydrocortison rekommenderas. Florinef® (0,1-0,15 mg x 1) ges till alla patienter som har saltförluster men också med fördel till icke-saltförlorare för att minimera dosen kortisol.

Behandlingen styrs med hjälp av klinisk bild, blodtryck, vikt, elstatus och bestämning av 17-OHP i serum eller pregnantriol i dygsmängd urin. Flertalet patienter har dygnsdoser på 7,5 mg eller lägre. Yngre patienter står vanligen på hydrocortison i 3-dos-förfarande, som vuxen kan man vanligen gå över till Prednisolon i 2-dos-förfarande (5+2,5 mg). Kortisondosen kan ofta sänkas med åren. 

Bentäthet bör undersökas med DXA i ung ålder och följas vid behov. Osteoporosbehandling ges enligt gängse principer. Klinisk bild som vid Cushings sdr kan behöva föranleda dosminskning steroider.

Kvinnor i tonåren bör erbjudas gynekologisk kontakt innan eller under puberteten.

Män kan ha påverkad fertilitet pga ”Adrenal masses” i testiklarna och nedsatt spermatogenes. Vid testikelrester rekommenderas kortisonbehandling. Kirurgi kan annars användas för att lindra smärtan. Kortison kan också ges på fertilitetsönskan vid ”simple virilizing form”.

Behandlingsmål

Målet vid klassisk CAH hos kvinnor är att ge tillräcklig mängd kortison för att hålla 17-OH-progesterone, androstendion, DHEAS och testosteron strax över normalområdet. Menstruationer eftersträvas.

Hos män med klassisk CAH kan det räcka med kortisonsubstitution i samband med svår sjukdom eller stor kirurgi. Lågt testosteron kan vara en annan behandlingsindikation.

Vid samtidig mineralocortikoid behandling (Florinef) ges tillräcklig dos för att sänka p-reninaktivitet till övre normalområdet med samtidig normalisering av natrium och kalium. Kontroll av Renin kan vid stabil sjukdom ske var 2-3 år (2).

Behandling vid graviditet

Gravida kvinnor med klassisk CAH bör kontrolleras med Androstendion, testosteron och 17-OH-progesteron var 2:e-3:e vecka. Kortisondosen bör ökas för att erhålla normala koncentrationer av dessa i förhållande till graviditetslängden. Hydrokortison rekommenderas då denna metaboliseras av placenta för att minska påverkan på fostret så mycket som möjligt.

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
2. Nieman L: Uptodate 2012. Treatment of classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in adults.