Feokromocytom (FEO) är en ovanlig, men viktig orsak till sekundär hypertoni.

Feokromocytom är en tumör som utgår från den kromafina cellinjen som bildar binjuremärgen respektive paraganglier under det sympatiska nervsystemets utveckling.

Feokromocyter har liksom ordinära kromafina celler förmåga att producera och frisätta katekolaminerna noradrenalin och adrenalin till cirkulationen i varierande mängd och med ett episodiskt till kontinuerligt tidsförlopp. Obduktionsmaterial visar på en stor andel odiagnostiserade feokromocytom. Det är därför viktigt att identifiera dessa individer då sjukdomen är ett potentiellt dödligt hot och relativt enkelt kan botas med adrenalektomi.

10% av alla feokromocytom och paragangliom är maligna. Patoanatomiskt kan man inte skilja ett benignt från ett malignt feokromocytom. Malign sjukdom definieras som spridning till lymfkörtlar (2).

 

Symptom

De klassiska symptomen vid feo är attacker med huvudvärk, svettningar, blekhet och hjärtklappning. I samband med detta brukar blodtrycket skena iväg. Mellan perioderna kan patienten må bra och ha i stort sett normalt blodtryck.

1. Hypertoni. Manifest (> 50%). Paroxysmer (mindre vanligt)
2. Huvudvärk (80%)
3. Svettningar (67-74%)
4. Palpitationer (62-74%)
5. Flush och blekhet (20%)
6. Asymptomatiska och har normalt blodtryck (10-14%)

Utredning

Anamnes

Tillhörighet till släkter med familjär förekomst av feokromocytom som von Hippel Lindau’s sjukdom, MEN II eller neurofibromatos ökar chansen för att feokromocytom skall diagnostiseras. När man hittar incidentalom måste alltid feokromocytom uteslutas, eftersom flera patientmaterial har visat på en feokromocytomförekomst på ca 5%.

Diagnostik

Förslag på biokemisk utredningsgång

1. I första hand analyseras dU-Metoxykatekolaminer (kontrollera samtidigt dU-kreatinin) eller P-metanefriner. Dessa analyser anses vara likvärdiga enligt Endocrine Societys riktlinjer (1) och internationell konsensus. Vid de flesta feokromocytom är utsöndringen av katekolaminer eller dess metoxylerade metabolit förhöjda > 2-3 ggr över respektive referensvärdesgränser.
2. Vid lätt förhöjda nivåer i urinen (< 2ggr) kontrolleras P-Metanefriner. Ett normalt fritt-plasma-metoxykatekolamin utesluter i princip diagnosen. S-kromogranin A kan vara av värde. Följande situationer beror sällan på ett falskt positivt P-metanefrinprov:
   1. Stegring av såväl normetanefrin som metanefrin.
   2. Stegring av något av värdena 3 ggr över övre normalgränsen.
3. Klonidintest görs i tredje hand, framför allt vid inkonklusiva svar där klonidin inte hämmar katekolaminfrisättningen vid feokromocytom.
4. För att öka chansen att fånga förhöjda urinkatekolaminnivåer hos de patienter som har attacker i låg frekvens, kan man förse patienten med urinsamlingskärl att användas under de 4 timmar som följer efter en attack.
5. I sällsynta fall kan också dU-katekolaminer, P-katekolaminer och S-kromogranin A användas men har lägre träffsäkerhet.

Alla patienter med avvikande prover bör följas upp. Ta om proverna med patienten liggande, komplettera ev med S-kromogranin A, kontrollera dU-metoxikatekolaminer om stegrade P-metanefriner och vice versa. Fundera på faktorer som kan påverka resultatet. En möjlighet kan vara ny kontroll efter 6 mån.

Utredning efter säkerställd diagnos

Radiologi

Lokalisering av feokromocytom görs i första hand med DT buk (1). Det är säkert att utföra undersökningen med kontrast utan föregående alfablockad (1).

Magnetresonanstomografi (MRT) kan användas (1)

• Om DT är kontraindicierat (allergi mot DT-kontrast)
• Om det är olämpligt med strålning (graviditet, barn, kända mutationer, stor strålbelastning)
• För att upptäck skallbas- och nackparagangliom.

MIBG-scintigrafi rekommenderas i nedanstående situationer (1). Observera att upptaget påverkas negativt av sympatikomimetika, kokain, TCA, kalciumkanalsblockare och labetalol varför dessa bör vara utsatta minst 2  veckor innan undersökningen. Kontraindicerat vid graviditet.

• Vid metastaserande feo/paragangliom där behandling med 131I-MIBI planeras
• Ibland vid ökad risk för metastaserad sjukdom såsom stor primärtumör, extra-adrenal, multifokal eller recidiverande sjukdom

FDG-PET-DT är bäst vid känd metastaserad sjukdom för att kartlägga utbredning (1, 2). Kontraindicerat vid graviditet. Bör användas i följande situationer (2):

• Patienter med paragangliom.
• Patienter med paragangliom och förhöjda nivåer (över referensområdet) 3-metoxytyramin (3MT).
• Patienter med mutation i SDHB-genen.

Genetisk analys

Alla patienter bör bedömas avseende behov av genetisk testning (1, 2). Se Endocrine Societys guidelines för algoritm avseende vilka prover som skall tas.

Preoperativ kemlab

Om inte urin- eller plasmametoxikatekolaminer är förhöjda preoperativ bör Kromogranin A kontrolleras för att kunna följas postoperativt.

Behandling

Preoperativt optimeras patienten med alfa-receptor-blockad med Doxazosine (Alfadil, starta med 2 mg/d och titrera upp till slutdos 32 mg/d) eller Phenoxybenzamine (Dibenylin, starta med 10 mg 2 ggr dagligen och titrera upp till slutdos 1 mg/kg/d) under 7-14 dagar samt hög-salt diet (1). Om inte alfablockad räcker kan man lägga till nifedipin eller amlodipin och som tredjehandsval propranolol eller atenolol (minst 3-4 dagar efter alfablockad). alfa-Metyl-parosine (metyrosine) kan användas tillsammans med alfablockad en kort period innan operation för att ytterligare stabilistera blodtrycket. Hänga 1-2 liter NaCl natten före operation (1).

Målet är att blodtrycket skall vara högst 130/80 mmHg (HF 60-70/min) i sittande och högre än 90 mmHg (HF 70-80/min) i stående (1).

Behandlingen av feokromocytom är kirurgisk med i första hand laparaskopisk adrenalektomi (mortalitet 1%). Öppen operation rekommenderas vid stor tumör (6 cm) och vid invasiv växt. Peroperativt undersöks den kontralateral binjuren ordentligt palpatoriskt. Partiell adrenalektomi rekommenderas om möjligt vid hereditärt feo och vid små tumörer där man redan tagit bort kontralaterala binjuren.

Postoperativt skall man hålla utkik efter de vanligaste komplikationerna hypotension, hypertension och hypoglykemi. Kräver noggranna monitorering 24-48 tim.

Följande läkemedel kan utlösa en kris och bör användas med stor försiktighet:

• D2-agonister (Metoklopramide, klorpromazine, droperidol)
• Betablockerare
• Opioider
• Tricykliska antidepressiva,  SSRI, MAO-hämmare
• Kortison, ACTH, glukagon
• Neuromuslära blockadmedel (Succinylcholine, tubocurarine, atracurium).

 

Uppföljning

Postoperativ uppföljning

Provtagning med urin- eller plasmametoxikatekolaminer rekommenderas 2-6 veckor postoperativt (2). Om inte dessa värden varit förhöjda preoperativt kontrolleras i stället Kromogranin A (förutsatt att det varit förhöjt preoperativt) (2).

Radiologi rekommenderas 3 mån postoperativt efter förmodat radikal kirurgi  i följande situationer (2):

• Förhöjda u/p-metoxikatekolaminer postoperativt.
• Normala u/p-metoxikatekolaminer preoperativt.
• p/u-metoxikatekolaminer ej kontrollerade preoperativt.

Vidare uppföljning

Samtliga patienter bör följas i minst 10 år (2). Tidigare guidelines rekommenderade livslång uppföljning för alla (1). Högriskinidivider (unga patienter, genetisk sjukdom, stora tumörer, paragangliom) bör erbjudas livslång uppföljning (2).

Uppföljningen bör innefatta årlig kontroll av plasma eller urinmetanefriner (alternativt Kromogranin A om övriga prover inte varit förhöjda preoperativt) (2). Radiologi bör göras om normal biokemi preoperativt vart 1-2 år (2).

Sjukdomen kan återkomma med metastasering till kotpelaren, lungor, lever och lymfkörtlar.

Vid VHL, MEN2, NF1 eller hereditärt paragangliom kan njurcancer, medullär thyroideacancer och andra cancrar uppkomma (2).

Risk för ny händelse

Grupp/Subgrupp	Risk för ny händelse inom 5 år
Totalt	10%
Tumörlokalisation
Feokromocytom	8%
Head and neck paragangliom	25%
Paragangliom övriga lokaler	18%
Ålder vid kirurgi
> 20 år	9%
< 20 år	27%
Genetiskt status
Syndrom/Genetisk sjukdom	17%
Ej Syndrom/Genetisk sjukdom	7%
Tumörstorlek
< 150 mm	10%
> 150 mm	26%

Referenser