Bakgrund

Långvarigt bruk av kortisonpreparat medför minskad ACTH-produktion från hypofysen via negativ feedback. Långvarig sådan negativ feedback medför att de egna binjurarna ”somnar” och därför inte heller svarar på syntetiskt ACTH (Synachtentest) vilket används diagnostiskt.

Olika kortisonberedningar ger olika tendens till sekundär svikt där de mest långverkande har störst tendens.

Klinik

Behandling under kortare tid än 3 veckor med maximalt 10 mg Prednisolon dagligen ger sällan kvarsstående undertryckt egen kortisolproduktion (1).

En patient som fått mer än 20 mg Prednisolon dagligen under minst 3 veckor kan ha en undertryckt egen kortisolproduktion under flera månader (1).

Diffrentialdiagnostik och diagnos

Diagnosen kan vanligtvis fastställas med lågt S-kortisol och ev patologiskt Synachtentest samt anamnes innehållande långvarig kortisonbehandling. Även utgångsnivån för S-kortisol (innan stimulering) måste värderas eftersom binjurarna kan svara normalt på Synachten trots störd hypothalamus/hypofys-funktion tidigt i förloppet (3).

Beakta att olika kortisonberedningar kan korsreagera med analysen av S-kortisol och därmed ge ett ”falskt normalt” S-kortisol hos patienter med reell svikt om analysen gör för nära inpå intag. Ett intag för nära inpå analys kommer dessutom med stor sannolikt påvisa påverkan på HPA-axeln. Analys av S-kortisol / Synachtentest kan göras 24 tim efter senaste tabletten hydrokortison och längre tid efter Prednisolon (1 dygns paus enl Ekman) respektive Betapred (2 dygns paus enl Ekman). Enligt andra experter bör dessa pauseras minst 48-72 tim (4).

Vid osäkerhet kring nivådiagnostik kan utredningen kompletteras med kontroll av ACTH som är lågt vid iatrogen svikt och högt vid primär binjurebarksinsufficiens. En iatrogen svikt går inte att skilja från en hypofysinsufficiens biokemiskt (eftersom mekanismen är den samma).

Utredning

ACTH-test enligt ovan efter minst 24 timmars seponering av hydrokortison, vanligen krävs längre tids seponering för andra steroider. Om kortisolsvikt inte går att utesluta fortsätter behandlingen med minskande substitution (se nedan) och testet upprepas med intervaller om 3-6 mån tills normalisering konstaterats. Kontroll av kortisolaxeln behöver inte göras innan man är nera på doser motsvarande 5-7,5 mg Prednisolon (eller ännu hellre Hydrokortison 10 mg + 10 mg) eftersom detta motsvarar endogen kortisolproduktion.

Om patienten inte har behov av Prednisolon eller Betapred för grundsjukdom rekommenderas att man styr över behandlingen mot Hydrokortison 10 mg, 1 + 1 + 0 såsom vid Primär binjurbarksinsufficiens. Sannolikt är det fördelaktigt att hålla dosen så låg som möjligt (men ändå uppnå symptomfrihet) för att öka chansen att kortisonaxeln skall återhämta sig.

Glöm inte att informera patienten om att dubblera dosen vid temp > 38 grader och tredubbla dosen vid temp >39 grader samt söka akut vid tillstånd där de inte kan tillgodogöra sig medicinen på samma sätt som vid primär binjurebarksinsufficiens.

När patientens endogena produktion hämtat sig (S-kortisol > 250 nmol/l basalt + normalt synachtentest dvs stimulering till 500 nmol/l) förordas nedtrappning av Hydrokortison (eller annan kortisonmedicin). Halvera dosen under 2 veckor. Därefter seponering. Kontroll s-kortisol, acth efter 4v (dvs 2 veckor efter total utsättning) (2).

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
2. Fureman H: Undervisning.
3. Ekman B: Undervisning.
4. Bancos: Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet diabetes and endocrinology 2014.