Etiologi

 

Den helt dominerande orsaken är autoimmunitet i form av adrenalit, som kan vara isolerad eller del i autoimmun polyglandulär sjukdom. Om man skall vara stingent avser termen Mb Addison endast denna form av primär binjurbarksinsufficiens.

Ovanliga orsaker är kongenital adrenal hyperplasi (CAH), malignitet (oftast metastaser), (Waran-) blödning, trombos, adrenoleukodystrofi, adrenalektomi, sarkoidos, amyloidos och granulomatösa sjukdomar.

 

Symptom

 

Trötthet (84-95%), allmän svaghet, aptitförlust (53-67%), lågt blodtryck, postural hypotension (55-68%), viktnedgång (66-76%), hypoglykemi, muskelsmärta och ledvärk (36-40%) ses vid såväl primär som sekundär binjurebarksinsufficiens.

Vid primär binjurebarksinsuff ses även salthunger (38-64%), hyperpigmentering (41-71%), vilket kan ha funnits under längre tid.

Vid Addisonkris förekommer ofta buksymptom såsom smärta, illamående, diarré och kräkningar. Svår svaghet, medvetandepåverkan och chock kan ses vid svår kris.

 

Diffdiagnoser

 

Gastroenterit, akut buk, diabetes mellitus, malignitet och uremi.

Vid säkerställd binjurbarksinsufficiens kan sjukdomen också sitta på hypofysnivå som vid hypofyssvikt eller iatrogen binjurebarksinsufficiens.

 

Utredning

 

Tänk på att Mb Addison ofta blir manifest i samband med annan akut sjukdom, t ex infektion.

1. Generella labvärden:
   • Lågt S-Na (70-80%). Förhöjt S-K (30-40%).
   • Normocytär anemi (11-15%).
   • Vid Mb Addison ses ibland lätt kreatininstegring och hypoglykemi.
   • Förhöjt TSH och hypercalcemi kan ibland ses.
2. S-kortisol. Tas alltid och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde kl 8-9, där <140 nmol/L talar för binjurebarksinsufficiens, 140-275 nmol/L suspekt låga värden, medan värden på >400 nmol/L gör kortisolbrist osannolik (1).
3. P-ACTH. Tas alltid i den akuta situationen och oberoende av tid på dygnet men om möjligt morgonvärde, där förhöjt värde stödjer diagnosen primär binjurebarksinsufficiens.
4. Synacthentest (kort). S-kortisol > 550 nmol/l 30 min efter synachtenstimulering talar start emot kortisolsvikt. Se PM för Kemlab för detaljer kring hur testet genomförs.
5. Synacthentest (långt). Sträcker sig över 3 dagar. Rekommenderas på alla patienter med välgrundad misstanke om Mb Addison.
6. CT binjurar. Görs när diagnosen är klar för att efterforska genes enligt ovan.
7. Om genensen till patientens Addison är autoimmun föreligger vanligen antrikroppar mot 21-hydroxylas vilka kan bestämmas.

 

Behandling

 

Akut behandling

Akut binjurebarkssvikt är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling.

1. Hydrokortison (Solu-Cortef®) 100 mg i.v. + 100 mg i.m., därefter 100 mg i.m. eller i.v. var 4:e timma, därefter utglesning och lägre doser i takt med förbättring.
2. Rikligt med i.v vätska. Upp till 5 l NaCl/glukos 1:a dygnet.
3. Följ puls, blodtryck och elektrolyter beroende på patientens allmäntillstånd och vätskebehov, exempelvis 2 ggr per dygn första dygnen, därefter utglesning.

Obs! Viktigt att behandla vid klinisk misstanke, även om diagnosen ej hunnit bekräftas labmässigt.

Ovanstående behandling kan också appliceras på patienter med redan känd Addisondiagnos som insjuknat med t ex gastroenterit eller annan akut åkomma samt patienter med sekundär binjurebarkssvikt med akut tillstånd.

 

Underhållsbehandling

1. Kortisonsubstitution
   1. T Hydrokortison 10 mg 1+1+0 där morgondosen tas så tidigt som möjligt efter uppvaknandet och eftermiddagsdosen vid 14.
   2. T Hydrokortison 10 mg 1+½+½ där morgondosen tas  så tidigt som möjligt efter uppvaknandet, därefter vid 12 och 17.
   3. Observera att individuell dosjustering ofta är nödvändigt! Vissa patienter mår bra av att öka dosen tillfälligt dagar med mycket stress.
2. Vid samtidig mineralocorticoid insufficiens behandling även med Florinef®.
3. Binjurarna står för större delen av kvinnors androgenproduktion. Hos kvinnor kan androgenbristen behandlas med DHEA (T Prasterone 25 mg, ½-1 tabl var till varannan dag, andra rekommenderar 1-2 tabl/dag (2)). Dosera Prasterone till endast låga normalnivåer av DHEA eller testosteron tagna 24 timmar efter senaste tablettintag. Normalisering av DHEA och/eller testosteron medför ofta klinisk överdosering med besvärande biverkningar (hirsutism, illaluktande svett, akne). Kontrollera blodstatus och lipidstatus. Effekter på uterusslemhinna och mammarepitel bör följas. Ett alternativ till DHEA är testosteronplåster (Intrinsa®, Livensa®) eller testosterongel.

 

Information

• Noggrann muntlig och skriftlig information till patienten kring doshöjning vid akut sjukdom och feber.
• Patienten bör utrustas med “kortisonkort” som anger patientens diagnos och behov av kortisonsubstitution i samband med annat insjuknande!
• Patienterna bör ha tillgång till självinjektionskit för nödsituationer.

 

Substitutionsbehandling vid akut sjukdom eller kirurgi (1)

Lättare sjukdomstillstånd

• Feber 38-39 grader: Dubblerad peroral glukokortikoiddos (total dygnsdos minst 40 mg).
• Feber > 39 grader: Tredubblad peroral glukokortikoiddos (total dygnsdos minst 60 mg).

Kontakta läkare vid sjukdom > 3 dagar, feber > 39 grader samt kräkningar/diarréer för ställningstagande till parenteral kortisonbehandling.

Extra kortisondos inte alltid nödvändig vid mindre kirurgiska ingrepp under lokalbedövning exempelvis tandextraktion.

Patienten kan rekommenderas att ta 5 mg extra hydrokortison inför fysisk aktivitet.

Vid svårt illamående, svår stress rekommenderas patienten ta 20 mg hydrokortison oralt direkt (3). Vid kräkning rekommenderas 100 mg hydrokortison im (3).

 

Måttligt svåra sjukdomstillstånd

Ge Hydrokortison 100 mg per dygn parenteralt eller per os i delade doser. Minska inom några dagar till underhållsdos när patienten förbättras.

 

Svår stress / svår sjukdom / kirurgi

• Ge Hydrokortison 200 mg per dygn iv till vuxna som infusion 200 mg eller var 4-6:e tim. Minska successivt med ledning av klinisk förbättring.
• Vid röntgenundersökningar som kontraströntgen av tarm, endoskopi eller angiografi ges 100 mg hydrokortison iv just före undersökningen.
• Vid större kirurgi ges 100 mg hydrokortison iv före anestesiinduktion och första dygnet totalt 200 mg hydrokortison. Dosen minskas successivt under några dagar ned till underhållsdos.

 

Internationella guidelines för operativa ingrepp (3)

Stor kirurgi med lång återhämtningstid (öppen hjärtkirurgi, procedurer som kräver postoperativ IVA-vård)

• 100 mg im eller 50-100 mg hydrokortison iv precis för anestesistart.
• Fortsatt infusion 200 mg / 24 tim eller 100 mg im eller iv var 6:e tim till patienten kan äta och dricka.
• Därefter dubblerad oral dos i minst 48 tim som trappas ner till normal dos.

Stor kirurgi med snabb återhämtning (ledbyte)

• 100 mg im eller 50-100 mg hydrokortison iv precis för anestesistart.
• Fortsatt infusion 200 mg / 24 tim eller 100 mg im eller iv var 6:e tim till patienten kan äta och dricka.
• Därefter dubblerad oral dos i 24-48 tim som trappas ner till normal dos.

Förlossning

• 100 mg im vid start av aktivt förlossningsarbete.
• Dubblerad oral dos i 24-48 tim efter partus som trappas ner till normal dos.

Liten kirurgi och stor dental kirurgi (bråckoperation

• 100 mg hydrokortison im precis för anestesistart.
• Därefter dubblerad oral dos i 24 tim som därefter justeras till normal dos.

Invasiva tarmundersökningar (ex koloskopi)

• Inläggning över natten med 100 mg hydrokortison im och iv vätskor i samband med förberedelserna
• 100 mg hydrokortison im vid start av undersökningen
• Därefter dubblerad oral dos i 24 tim som därefter justeras till normal dos.

Andra invasiva procedurer (ex gastroskopi)

• 100 mg hydrokortison im vid start av undersökningen
• Därefter dubblerad oral dos i 24 tim som därefter justeras till normal dos.

Tandkirurgi (ex rotfyllning under lokalanestesi)

• Dubbel dos (upp till 20 mg) 1 tim före kirurgin eller 50-100 mg im hydrokortison precis före anestesi
• Därefter dubblerad oral dos i 24 tim som därefter justeras till normal dos.

 

Mindre procedurer (ex tandlagning, hudbiopsi)

• Oftast behövs inget extra
• Extra dos ges om hypoadrenala symptom uppstår efteråt

 

Referenser

 

1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
2. Bancos: Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet diabetes and endocrinology 2014.
3. Puer: Adrenal Crisis: Still a Deadly Event in the 21st Century. The American Journal of Medicine, Vol 129, No 3, March 2016