Risken att utveckla en biokemisk tyroidearubbning i samband med graviditet är 5% och risken att utveckla symptomgivande sjukdom är 5% (1).

TPO-antikroppar kan konrolleras tidigt i graviditeten och förekomst indikerar ökad risk för rubbning av funktionen under och efter graviditeten.

Det är mycket viktigt att inte gå med en obehandlad hypotyreos under graviditeten eftersom barnets mentala utveckling då riskerar att påverkas. I uttalade fall lider barnet av Kretinism vid födseln, ett tillstånd med mental retardation.

Följande text är baserad på 2017 års riktlinjer från svensk förening för obstretik och gynekologi (SFOG):

 

Referensintervall (och behandlingsmål) för TSH under graviditet (2)

• Första trimestern: 0,1-4,0 mIE/L
• Andra trimestern: 0,2-4,0 mIE/L
• Tredje trimestern: 0,3-4,0 mIE/L

 

Provtagning vid bekräftad graviditet (2)

• T4, TSH kontrolleras hos alla gravida kvinnor i samband med inskrivning i MHV.
• Om känd hypotyreos där pat redan höjt levaxindosen i samband med bekräftad graviditet kontrolleras proverna efter 3-4 veckor.
• Om känd hypertyreos kontrolleras också TRAK vid inskrivning i MHV.

 

Handläggning vid tidigare ej känd thyroidearubbning

• Om normalt TSH – ingen ytterligare provtagning
• TSH 4,0-9,9
  • Sätt in Levaxin 50 ug x 1 alternativt
  • Kontrollera TPO-AK, T4, TSH efter några dagar
    • Om pos sätt in behandling
    • Om neg avvakta och ta nya prover om 6 v.
• TSH 10-19,9
  • Sätt in Levaxin 75 ug x 1

Provtagning under graviditet

• Kontrollera prover var 4-6:e vecka fram till v 25
• Om bra TSH vid v 25 behövs ingen ytterligare provtagning

Uppföljning post partum

• Ej känd hypotyreos innan graviditet
  • Om Levaxindos < 50 ug/dag sätts levaxinet ut
  • Om Levaxindos > 50 ug/dag reduceras dosen med 50 ug
  • Nya prover kontrolleras efter 8-12 v tillsammans med TPO (om aldrig tagits tidigare).

TSH > 20

• Sätt in Levaxin 125 ug x 1
• Kontakta endokrinolog som håller i fortsatt behandling
• Fostret övervakas med viktskattning, amniotic fluid index (AFI) och flödesmätning från vecka 28.

 

Handläggning vid tidigare känd hypotyreos

Handläggs av ordinarie läkare eller mödrahälsovårdsläkare enligt lokal organisation

Patienten rekommenderas öka veckodosen tyroxin från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser så snart graviditeten konstaterats, vilket ofta äger rum innan inskrivning på MHV. Det är särskilt viktigt att denna dosökning sker hos kvinnor med bortopererad sköldkörtel.

Provtagning

• Första provtagning TSH och fT4 sker 3-4 veckor efter doshöjning.
• Har inte doshöjning skett eller vid tveksamhet tas TSH och fT4 vid första kontakten med MHV.

Handläggning

• TSH under referensområdet – sänk levaxindosen med 25 ug.
• TSH inom referensområdet – fortsätt oförändrat.
• TSH 4,0-9,9 – öka Levaxindosen med 50 ug.
• TSH 10-19,9 – öka Levaxindosen med 75 ug.
• TSH > 20 – kontakta endokrinolog eller spec-MVC. Fostret övervakas med viktskattning, AFI och flöde från vecka 28.

Fortsatta kontroller

• Kontrollera därefter prover var 4-6:e vecka fram till v 25 och titrera levaxindos mot ovanstående referensvärden.
• Om bra TSH vid v 25 behövs ingen ytterligare provtagning

Post partum

• Dosen justeras till den pregravida och uppföljning sker hos ordinarie läkare.

 

Handläggning vid obehandlade kvinnor med påvisade TPOAk

Kvinnor med kända TPOAk ska informeras om risken att insjukna i tyreoideasjukdom under post partumperioden och senare i livet. Utöver sedvanlig provtagning bör TSH och fT4 kontrolleras 6 månader post partum (oftast på vårdcentral).

 

Enligt ATA’s riktlinjer kan tyroxinbehandling övervägas hos kvinnor med tidigare påvisade TPOAk om TSH vid inskrivning på MHV är 2,5-4 mIE/L. Det kan särskilt bli aktuellt hos kvinnor med upprepade missfall eller assisterad befruktning, även om det är oklart vilken nytta man gör med denna behandling.

 

Handläggning vid hypertyreos

Tidigare genomgången Mb Graves, nu frisk

Provtagning

• fT4, TSH och TRAK kontrolleras vid första kontakten med MHV.
• Vid normalt TRAK och normala thyr-prover sker inga ytterligare kontroller.
• Vid förhöjt TRAK kontrolleras ytterligare ett TRAK v 20-22. Om TRAK kvarstår förhöjt övervakas fostret med ultraljud från graviditetsvecka 20-22 och minst en gång per månad i syfte att upptäcka fetal hypertyreos. Utöver viktskattning, AFI och flöde kan kontroll av hjärtfrekvens, tyreoideastorlek, hydrops och andra tecken till hjärtsvikt samt benmognad vara av värde.

 

Aktuell tyreotoxikos med tyreostatikabehandling

Handläggs av specialist-MVC eller endokrinolog enligt lokal organisation. Viktigt med snabb kontakt när graviditet konstaterats, särskilt vid Thacapzol-behandling.

Fostret övervakas med ultraljud (se ovan) från graviditetsvecka 20- 22 vid förhöjt TRAK, annars med tillväxt, AFI och flöde från graviditetsvecka 28.

 

Tyreotoxikos upptäckt under graviditeten

Om TSH är lågt under första eller början av andra trimestern kan det antingen föreligga en Graves sjukdom eller, vilket är vanligare, en gestationell tyreotoxikos orsakad av den TSHliknande effekt som hCG ut.var i tidig graviditet med maximum kring vecka 10-12.

Differentialdiagnosen avgörs av TRAk och fT4.

TRAk är förhöjt och/eller typiska ögonsymptom för Graves sjukdom föreligger:

• Graves sjukdom. Konsultera specialist-MVC eller endokrinolog för ställningstagande till tyreostatikabehandling och fosterövervakning enligt ovan.

TRAk är normalt och kvinnan har varken struma eller ögonsymptom:

• Sannolikt gestationell tyreotoxikos, som är ofarlig. Ibland behövs betablockerare för symtomlindring.
• Vid kraftigt förhöjt fT4 remiss till endokrinolog eller specialist- MVC för ställningstagande till tyreostatika.
• I övriga fall ta om TSH och fT4 var 2-4:e vecka till graviditetsvecka 16. Om TSH då inte normaliserats konsulteras endokrinolog.

 

Referenser

 

1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
2. SFOG: Thyroidea och graviditet. 2017.