Fel i signaleringen från fria thyroideahormon till effekt på genuttryck ger likartad lab-bild med förhöjda fria thyroideahormoner utan adekvat suprimerat TSH. Det vanligaste felet är mutation på thyroidareceptorn (THRB-genen på kromosom3). Differentialdiagnostiken är framför allt mot TSH-producerande hypofyshormoner och hur man skiljer dessa framgår av detta PM.

TSH-signaleringen kräver

1. Intakt välfungerande Thyroideahormonreceptor
2. Intracellulär transport av aktiverat receptorkomplex
3. Hormonaktivering genom intracellulär metabolism
4. Cytosolisk processing och nukleär aktivering
5. Bindning till TH-receptorer
6. Interaktion med co-regulatorer eller andra post-receptor effekter mediterade av thyroideahormon-receptor-effekt.

Vanligast är familjär förekomst (80%) men de novo-mutationer är inte helt ovanliga (20%). Vanligen ärvs tillståndet autosomalt dominant.

Tidigare delades tillstånden in i generell resistens (utan symptom, med förmodad likartad resistens såväl centralt/hypofysärt som perifert) och selektiv (med symptom, med resistens centralt men ingen resistens perifert). Denna indelning ifrågasätts numera och man tror snarare att det är individens känslighet för symptom som kan vara betydande (1).

Klinik

Den stora utmaningen gällande thyroideahormonresistens är att resistensen är variabel i olika vävnader. Ofta ser man en takykardi eftersom resistensen vanligen är mindre uttalad i hjärtat. Ibland ses mental retardation vilket skulle kunna vara kopplad till en mer uttalad resistens i CNS som i sin tur kan leda till en ”hypotyreos” lokalt i hjärnan. Struma är mycket vanligt (pga den ständiga TSH-stimuleringen).

Diagnos

För diagnos krävs ett inadekvat högt TSH i förhållande till nivåerna på fria hormoner samt

• Avsaknad av akut sjukdom (NTI)
• Inga mediciner som kan påverka sköldkörtelhormonnivåerna
• Normala nivåer av transportproteiner (Thyroidea binding protein (TBG) och Transthyreitin (TTR)).

Labmässigt är ett stegrat T4 obligat, oftast ses också stegrat T3. Thyroidea binding protein (TBG) och Transthyreitin (TTR) är normala. Thyreoglobulin (TG) är vanligen förhöjt vilket speglar den förhöjda sköldkörtelaktiviteten.

TSH svarar normalt på TRH-stimulering.

Ett TSH > 6 talar för dålig sköldkörtelreserv (pga sjukdom eller behandling).

Behandling

Fler behandlingsprinciper kan övervägas

• Thyroideahormonanalogen 3,5,3′-triiodo-L-thyroacetic acid (TRIAC) minskar de toxiska T3-effekterna genom att ha relativt större effekt på hypofys och muterade TSH-receptorer än normalt T3 vilket ger en minskad TSH-stimulering och sjunkande T3-nivåer.
• Intermittent T3-behandling i doser som supprimerar TSH ger ofta effekt på strumans storlek.
• Behandling med D-T4 är ifrågasatt.
• Behandling med kortison minskar den TRH-medierade TSH-stegringen och ger sjunkande T4-koncentrationer.
• Behandling med dopaminagonister minskar TSH-sekretionen och T3-nivåerna.
• Thyreostatika kan minska de fria hormonerna och därmed toxiska symptom men ger samtidigt ett ökat TSH-pådrag vilket ger en förstorad sköldkörtel.
• Betablockerare minskar den besvärliga hjärtklappningen. Propranolol eller Atenolol (rekommenderas av referensen) kan användas.

Referenser

1. Dumitrescu: IMPAIRED SENSITIVITY TO THYROID HORMONE: Defects of Transport, Metabolism and Action. Thyroidmanager.org. 2015.