Går också under namnet diffus toxisk hypertyreos eller Mb Basedow. Autoimmun genes med antikroppar som verkar stimulerande på TSH-receptorn (TRAK). Hereditär komponent och förekommer även mer i släkter där andra autoimmuna thyroideasjukdomar förekommer. Kvinnor insjuknar 5-10 ggr oftare än män. Assicierat med autoimmunt polyglandulärt syndrom (APS), myastenia gravis, Sjögrens syndrom m.fl.

Man har sett en tydlig relation mellan negativa livshändelser och utveckling av Graves (OR 6,2) (1). George Bush fick Mb Graves när Irakkriget bröt ut och Barbara Bush fick Graves när George blev president (1).

 

Klinik

 

Förekomst av tyreotoxiska symptom under minst 4-6 veckor tillsammans med oftalopati, pretibialt myxödem eller akropati talar för diagnosen.

Dessutom förekommer ofta neuropsykiatriska symptom såsom minnesproblem, emotionell labilitet, irritabilitet, depressiva eller hypomana symptom samt ångestproblem. Dessa besvär kan kvarstå trots framgångsrik behandling.

 

Diagnos

 

Typisk klinik tillsammans med förekomst av TRAK (finns i 95-99% av fallen) ger diagnosen. Vid oklarheter kan scintigrafi göras, vilken visar jämnt ökat upptag i hela tyroidea.

 

Behandling

 

Såväl tyreostatika, radiojodbehandling som kirurgi kan användas vid Graves sjukdom.

 

Faktorer som påverkar valet av behanding vid Graves sjukdom (2)
	Tyreostatika	Radiojod	Operation
Låg ålder	+++	+	++
Hög ålder	++	+++	+
Stor struma	+	++	+++
Oftalmopati	+++	–	+++
Graviditet	+++	–	+
Recidiv efter operation	++	+++	+
Recidiv efter radiojod	++	+++	++
Recidiv efter tyreostatika	+	+++	+++

 

Tyreostatika

Recidivrisk efter avslutad behandling 40-60% (2). Livslång risk för hypotyreos c:a 15 % efter framgångsrikt utläkt Graves (2). Enligt somliga påverkas sjukdomsakviteten av tyroestatika (1) och enligt somliga håller man bara ner sköldkörtelfunktionen under tiden sjukdomen läker ut spontant (3).

1. Rekommenderas i följande fall
   • Yngre eller medelålders patienter med måttligt uttalad hypertyreos och utan stor struma.
   • Patienter som insjuknar under graviditet (använd Propyltiouracil) då dessa oftar visar tendens till spontan remission.
   • Förekomst av oftalmopati, då viss immunomodulerande effekt.
2. Rökstopp rekommenderas då rökning tycks motverka möjligheterna till remission efter medicinsk behandling.
3. Behandlingen kan följa principerna monoterapi eller blockeringsterapi (se ovan). Blockeringsterapi rekommenderas vid oftalmopati och inför operation. Nackdelen är att man ger höga doser med större risk för biverkningar.
4. Utsättningsförsök rekommenderas efter 18-24 månaders behandling. Sjunkande TRAK talar för att den immunologiska aktiviteten klingat av. Somliga avråder från utsättningsförsök vid kvarstående positivt TRAK medan andra tycker att man kan prova utsättning förutsatt att TRAK tydligt har minskat. Vid kvarstående TRAK efter 18 mån är det klokt att vänta till 24 mån för att se om TRAK försvunnit. Vid kvarstående TRAK efter 24 mån (men tydligt sjunkande) kan man prova utsättning alternativt remittera direkt för alternativ lösning beroende på patientens inställning (5).
5. Vid recidiv bör alternativ terapi med kirurgi eller radiojob övervägas även om recidiv inte utesluter att en förnyad omgång med medicinsk behandling kan leda till remission igen.

 

Radiojodbehandling

Se också separat PM för mer information.

1. Risken för debut eller förvärring av oftalmopati föreligger vid behandling med radiojod och ofta stiger koncentrationen av TRAK året efter behandling. Radiojodbehandling bör därför inte vara förstahandsval vid förekomst av oftalmopati. Vid rökning ökar risken för oftalmopati och viss återhållsamhet bör iaktas (4). Om behandlingen ändå ges kan steroider administreras i samband med behandlingen för att undvika försämring. Se nedan för handläggning av endokrin oftalmopati.
2. Ett förslag på kortisonbehandling kan vara T Prednisolon i startdosen 30-40 mg (start dagen för behandling) med nedtrappning under 2-3 mån (2).
3. Behandlingen föregås av tyreoideascint och spårjodsupptag. Thacapzol kan användas symptomatiskt inför behandlingen men bör utsättas 1 vecka innan och 2 veckor efter behandlingen.
4. Efter behandling ses oftast en långsam förbättring som i många fall är tydlig efter c:a 1 månad. Prover kontrolleras efter 2 och 4 veckor, därefter efter behov.
5. Provtagning sker med jämna intervall efter behandlingen. Vid kvarstående höga hormonvärden efter c:a 10 veckor kan man genomföra ett nytt spårjodprov för att skilja på strålreaktion (lågt upptag) och kvarvarande hypertyreos. Förnyad behandling kan ibland behövas (föregås av ny spårjodsundersökning).
6. Det är viktigt att undvika hypotyreos efter radiojodbehandling, ffa vid oftalmopati. På många ställen sätts 50 ug Levaxin in redan efter 2 veckor oavsett om behandlingen orsakad hypotyreos.

 

Kirurgisk behandling

1. Rekommenderas framför allt till patienter i yngre åldrar med höga hormonvärden (T3 > 6-7 nmol/L), uttalade symptom och stor struma samt vid misstanke om tumör.
2. Patienten förbehandlas medikamentellt och bör vara symptomfria inför operationen (se ovan). Blockeringsbehandling med stabila värden 3-4 månader rekommenderas preoperativt. Betablockad kan ges vid behov av snabbare åtgärd.
3. Olika operationstekniker finns att tillgå och varierar mellan kirurger.
   • Bilateral subtotal resektion innebär kvarlämnande av 2-3 gram vävnad på vardera sidan. Erbjuder patienten en rimlig chans att bli euthyroid utan medicinering postoperativt.
   • Nästan total resektion innebär kvarlämnande av endast 0,5-1 gram vävnad på vardera sidan. Risken för recidiv minimeras men patienten får ett livslångt medicinbehov postoperativt.
4. Vid oftalmopati är det viktigt att hypotyreos undviks postoperativt. I de flesta fall behöver patienten Levaxin med lämplig dosering 125-150 μg direkt postoperativt. Subtotal bilateral thyreoidectomi utförs. Första postoperativa kontrollen görs efter 6 v, därefter årligen.
5. Recidiv förekommer i 10-15% av fallen och oftast inom de första åren efter operation. Förnyad operation är då behäftad med komplikationer och i stället rekommenderas tyreoistatika eller radiojodbehandling.

Läs mer om olika behandlingsformer i dokumentet hypertyreos.

 

Graves vid graviditet

Det är inte ovanligt att sjukdomsaktiviteten minskar under graviditeten. Om thyreostatikabehov finns används Tiotil som monoterapi. T4-nivåerna skall hållas i övre normalgränsen. Prover tas initialt var annan till var 3:e vecka, var månad under hela graviditeten när stabilt. Mot slutet av graviditeten sjunker T4 och man accepterar då ett lägre värde. Spec-MVC håller i patienten.

TRAK kontrolleras i början, om pos kan antikroppar passera placenta och ge barnet besvär.

Post partum kontrolleras thyrstatus efter 4 v, därefter var 3:e mån (och om symptom). TRAK kontrolleras endast vid recidiv.

 

Komplikationer

 

Oftalmopatisymtom kan ofta kvarstå flera år efter terapi. Framför allt lätt skavkänsla, ljuskänslighet, ökat tårflöde. Kontakt med ögonläkare vid försämring (dubbelseende, mer uttalad propos eller snabb försämring). Det är viktigt att patienten hålls eutyroid och framför allt inte utvecklar hypotyreos.

Noteras bör att en betydande del av patienterna har kvarstående neuropsykiatatirska problem trots att tyreotoxikosen behandlats framgångsrikt. I många fall tar det > 1 år innan patienterna känner sig helt återställda efter sjukdomen, 20% kände sig inte helt återställda efter 3 år (2).

1/3 av patienterna med heltidsarbete innan diagnos var ur stånd att återgå till samma arbete som före sjukdomen.

 

Referenser

 

1. Karlsson A, Aktuellt om autoimmun sjukdom och autoimmunitet, G. Norrman, Editor. 2009: Gävle.
2. Nyström E: Tyroideasjukdomar hos vuxna. Nycomed AB, Klippan, 2007.
3. Fureman H, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2009: Östersund.
4. Hägg, PM ang Graves thyreotoxikos och endokrin oftalmopati. . 1998: Uppsala.
5. Bülow B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2015: Jönköping.