Uttrycket hypertyreos innefattar de tillstånd där sköldkörtelns produktion av sköldkörtelhormon är förhöjd, medan uttrycket tyreotoxikos innebär att kroppens vävnader är utsatta för en förhöjd koncentration av tyreoideahormon. Tyreotoxikos beror vanligen på hypertyreos men kan ibland orsakas av destruktionstyroiditer.

 

Etiolgi

 

Hypertyreos

1. Graves sjukdom (Toxisk diffus autoimmun hypertyreos)
2. Toxisk multinodös struma
3. Toxiskt adenom (10%)

 

Övriga

1. Destruktions (”utsvämnings”) tyreoiditer
   • Autoimmun tyreoidit.
   • Subakut tyreoidit (Mb de Quervain).
   • Post-partumtyreoidit.
   • Sekundär till trauma.
2. Exogen tillförsel
   • Jodtillförsel via kost
   • Jodtillförsel via medicinska preparat (amiodaron, röntgenkontrast).
   • Faktitia (avsiktligt intag av för hög dos tyreoideahormon eller oavsiktligt intag såsom vid somliga naturläkemedel eller hamburgare innehållande tyroideavävnad)
3. Endogen överproduktion
   • Hypofysadenom med TSH-produktion.
   • Tyroideacancer.
   • Ektopisk produktion (Ovarialtumörer, struma ovarii)
   • Graviditet eller trofoblasttumör (hCG stimulerar TSH-receptorerna).

 

Symptom

 

1. Viktnedgång (trots god aptit). Värmeintolerans. Svettningar.
2. Hjärtklappning. Darrighet. Frekventa tarmtömningar.
3. Trötthet. Muskelsvaghet.
4. Nervositet. Oro. Ångest. Stresskänsla. Ostrukturerat arbete (börjar med mycket, slutför inget). Depression. Irritabilitet med kort stubin – konflikter är vanliga både i hem och på arbetsplats. Problem med samliv.
5. Onycholys. Håret känns mjukare och förlorar sitt naturliga fall.
6. Oligomenorré.
7. Ögonsymtom.

 

Utredning

 

Anamnes

Innefattar hereditet, medicinering (cordarone, Levaxin etc) samt symptom enligt ovan.

 

Status

Vanligt status samt palpation av thyroidea och ögonstatus.

 

Kemlab

1. TSH. fT4 (fritt tyroxin). fT3 (fritt trijodtyronin).
2. TRAK (antikroppar mot TSH-receptorn). Dessa kan vara stimulerande (Graves sjukdom), men också (mindre vanligt) blockerande. Båda bestäms och skiljs ej med kliniskt använda analyser.
3. TPO-antikroppar. Kan vara förhöjda vid Graves och vid subakut tyroidit men förekommer relativt utbrett i normalpopulationen.
4. LPK (kan vara sänkt vid tyreotoxikos). Leverstatus (ofta derangerat vid tyreotoxikos, bra med utgångsvärde inför eventuell tyroestatikabehandling). Elstatus inkl kalcium.

 

Radiologi

• Tyreoideascintigrafi. Bör alltid göras vid oklar diagnos. Behöver ej göras vid positivt TRAK då diagnosen är säkerställd.
• Radiojodupptag. Görs för bedömning av dos inför radiojodbehandling och ingår egentligen inte i rutinutredningen. Gör däremot ofta tillsammans med scintigrafin av praktiskta skäl.
• CT, MRT. CT utförs utan kontrast då denna innehåller jod! Indikation: Anatomisk utredning av tyreoidea (påverkan på esofagus och/eller trakea?).

 

Patologi

Finnålspunktion om nodulärt focus ses på scint eller om palpabel knöl.

 

Behandlingsprinciper vid hypertyreos

 

Betablockad

Indikation

Symptomatisk behandling innan kausal terapi fått effekt. Hjälper såväl mot hjärtklappning som mot tremor. Kan exempelvis användas vid mild hypertyreos inför och under operation. Kan med fördel sättas in inom primärvården.

 

Kontraindikationer

Sedvanliga. Hypotoni. Astma. Förvirring.

 

Dosering

Propranolol ges vanligen i dosen 20-40 mg x 3 men 40-80 mg x 4 kan behövas vid uttalad tyreotoxikos eftersom nedbrytningen då är ökad.

Metoprolol (Seloken ZOC ®) ges i dosen 50-100 mg x 1-2.

 

Jodidblockering

Indikation

Används sällan. Kan ges preoperativt i enskilda fall där man vill utnyttja preparatetes snabba effekt. Operationen måste ske senast 10 dagar efter insatt behandling då det annars finns risk för ökad grad av tyreotoxikos med i värsta fall tyreotoxisk kris. 

 

Dosering

Jod-Jodkalium 5% (Jod 5; Kaliumjodid 10, Aq dest 85) innehåller omkring 2,2 mg/droppe. Inledningsvis ges 5 droppar (=11 mg) 3 ggr dagligen, därefter eventuell ökning till 10 droppar eller mer 3 ggr dagligen till symptomen är under kontroll och pulsen < 90 (5).

Tyreostatika

Fungerar genom att hämma produktionen av tyreoideahormon. Propyltiouracil, Tiotil® hämmar dessutom konvertering av T4 (inaktivt) till T3 (aktivt hormon). Alternativet heter Tiamazol (Thacapzol).

 

Indikation

Används framför allt vid Graves sjukdom. Kan även användas symptomatiskt vid toxisk multinodös struma och vid toxiskt adenom till exempelvis dementa patienter där operation eller radiojodbehandling inte går att genomföra.

 

Dosering

Vid Graves sjukdom kan monoterapi eller blockeringsterapi användas. Vid övriga former rekommenderas monoterapi.

 

Monoterapi (vid Graves sjukdom).

1. Inled med T Thacapzol 5 mg, 2-3 x 2 eller T Tiotil 50 mg, 2 x 3. Lägre doser kan ges vid lindrigare symptom. Effekt brukar erhållas efter 2-4 veckor. Enligt Karlsson räcker en det med Thacapzol 2 x 2 för bra hämning av tyroidea (6).
2. Dosen sänks gradvis och anpassas med ledning av T3 och T4 så att patienten hålls eutyroid. TSH förblir supprimerat under veckor till månader efter det att patienten blivit eutyroid.
3. Lägst tyreostatikados för att hålla patienten eutyroid eftersträvas.

 

Blockeringsterapi eller Block and replace (vid Graves sjukdom).

1. Inled behandlingen enligt ovan. Fortsätt med blockerande doser under hela behandlingstiden.
2. Efter 2-4 veckor kombineras tyroestatika med tillägg av Levaxin. En vanlig dosering är 50-75 μg efter 2-3 veckor med höjning till 100-150 μg efter 4 veckor.
3. Behandlingen justeras med ledning av T3 och T4. Provtagning sker var 3:e månad. Kvarstående höga T3 och T4-värden trots behandling ses om inte tyreoidea är tillräckligt blockerad. Tyreostatikadosen bör då ökas för att hämma sjukdomsaktivitet (minskning av Levaxin-dosen kan också övervägas).

 

Utsättning

Utsättningsförsök brukar göras vid Graves sjukdom efter 18-24 mån. Om befintlig eller tidigare ofthalmopati bör patienten kvarstå på Thacapzol i dosen 2 x 2 och inga utsättningsförsök görs tills TRAK är normaliserat. Avsteg från denna grundregel förekommer.

 

Vid tidigare eller aktuell ofthalmopati (Thacapzol trappas ut):

1. Thacapzoldosen halveras under 4 v.
2. Thacapzol utsättes helt efter 4 v med halverad dos förutsatt att pat mår bra.
3. Levaxindosen halveras 2 v efter total Thacapzolutsättning.
4. Levaxin utsättes helt efter ytterligare 2 v.
5. Thyroideastatus kontrolleras efter 4, 8 och 12 veckor.

 

Vid avsaknad av ofthalmopati:

1. Thacapzol utsättes helt.
2. Levaxin halveras efter 2 v efter total Thacapzolutsättning.
3. Levaxin utsättes helt efter ytterligare 2 veckor.
4. Thyroideastatus kontrolleras efter 4 och 8 veckor.

 

Biverkningar

Vanligast är hudbiverkningar såsom utslag och klåda. Vid förekomst av dessa kan man byta till det andra preparatet. GI-biverkningar är också vanliga. Artralgi och feber är ofta dosberoende och minskar vid minskad dos. Leverpåverkan förekommer och kräver utsättning. Om proverna normaliseras kan man återinsätta patienten på det andra preparatet, följ leverstatus med jämna intervall. En ovanlig biverkan är anosmi eller metallsmak i munnen. Behandlingen skalll omedelbart avbrytas då det annars föreligger risk för permanent skada.

 

Agranulocytos är en fruktad biverkan, och patienter som behandlas med tyreostatika måste skriftligen informeras om denna risk, dvs att avbryta medicinering och kontakta vårdcentral/sjukhus vid halsont och feber för kontroll av de vita blodkropparna (LPK). Uppkommer vanligen inom 3 månader efter behandlingsstart. Standardbrev finns i PM:et patientinformation.

 

Radiojodbehandling

För detaljer se separat PM.

 

Kirurgisk behandling

Se PM för Operationer under kirurgi för detaljer.

 

Indikation

Kirurgi kan övervägas vid alla tre vanligaste hypertyreossjukdomarna. Förstahandsbehandling vid malignitetsmisstanke eller lokala symptom.

 

Kontraindikationer

Bör undvikas om allmäntillståndet är dåligt.