Mer om krampanfall och epilepsi kan läsas i respektive PM.

 

Akut handläggning

 

Fri luftväg. Syrgas 7 l. Venflon x 2. Häng 1 liter Ringer.

Säkra prover. Monitorering (P, BT, Sat, EKG).

Inj. Neurobion 100 mg långsamt iv (vid alkoholabstinens), glukosinfusion om P-glu inte kan kontrolleras till diabetiker.

Avvakta 5 min (från symptomdebut) innan övrig farmakologisk behandling inleds.

 

Steg 1: Tidigt status epilepticus (5-30 minuter)

 

Så snart ett konvulsivt anfall pågått mer än 5 minuter ges diazepam (Stesolid) eller lorazepam (Ativan) i.v. Studier talar för att lorazepam är något mer effektivt än diazepam, men det orsakar en högre grad av sedation, varför behovet av andningsövervakning är större.

• Alternativ 1: Ge diazepam (Stesolid novum, 5 mg/ml) 15-20 mg i.v. (0,2-0,25 mg/kg), 5 mg/min. 2 mg/min vid påtaglig risk för andningsdepression. Hela mängden ges även om anfallet bryts.
• Alternativ 2: Ge lorazepam (Ativan, 2 mg/ml, licenspreparat) 4 mg i.v., 1-2 mg/min, långsammare vid risk för andningsdepression.

Vid svårighet att sätta nål eller vid pre-hospital användning inleds med diazepam 10 mg rektalt. Ett alternativ är midazolam 3-5 mg intranasalt (Dormicum 5 mg/ml, 0,3-0,5 ml per näsborre ges med spruta med luer-fattning och s k atomiserare/näsoliv).

Om anfallet inte upphört efter 5 minuter kan en förnyad dos ges. Total maxdos för diazepam 40 mg, för lorazepam 8 mg. Behandling enligt nedan bör förberedas parallellt.

 

Steg 2: Etablerat status epilepticus (30-60 minuter)

Om anfallet inte upphört efter initial behandling ges fosfenytoin eller natriumvalproat i.v. Det saknas evidens för att något av preparaten skulle vara bättre än det andra. Fosfenytoin är av tradition vanligast i svenska behandlingsprogram.

Alternativ 1

Ge fosfenytoin (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml; FE = fenytoinekvivalenter) 15-20 mg FE/kg. Infusionshastigheten bör inte överstiga 100-150 mg FE/min. Halvera infusionshastigheten hos äldre och hjärtsjuka. Övervakning av EKG och blodtryck bör ske under pågående infusion och 30 minuter därefter. Blodtryckssänkning är vanligt, men kompenseras oftast enkelt genom samtidig infusion av vätska. Välj den lägre dosen och infusionshastigheten om patienten är äldre eller hjärtsjuk. Reducera dosen (10 mg FE/kg) om patienten står på fulldos fenytoinbehandling sedan tidigare.

 

Dosering bolusdos fosfenytoin
Vikt	Bolus yngre	Bolus äldre	Bolus behandlad
50	1000 mg	750 mg	500 mg
60	1200 mg	900 mg	600 mg
70	1400 mg	1050 mg	700 mg
80	1600 mg	1200 mg	800 mg
90	1800 mg	1350 mg	900 mg
100	2000 mg	1500 mg	1000 mg

 

Serumkoncentrationer av fenytoin  kontrolleras två timmar efter avslutad infusion och underhållsbehandling ges med ledning av dagliga koncentrationsbestämningar, dalvärde före morgondos. Normalt terapeutiskt intervall för fenytoin är 40–80 µmol/L, men vid status epilepticus eftersträvas 80–120 µmol/L. Om lägre koncentration än 80 umol/l ges extrados.

Därefter ges fosfenytoin i underhållsdos, ofta i några dagar tills den akuta utredningen slutförs och beslut fattas om vidare handläggning. En riktlinje för doseringen är 4-5 mg FE/kg och dygn fördelat på två dostillfällen.

Klinisk bild och serumkoncentrationer är dock avgörande.

 

Alternativ 2

Ge natriumvalproat (Ergenyl 400 mg/ampull, löses i 4 ml sterilt vatten, lösning 100 mg/ml) i.v. 20-25 mg/kg, 300 mg/min. Reducera dosen (10 mg/kg) om patienten står på fulldos valproatbehandling sedan tidigare.

 

Dosering bolusdos Ergenyl (20 mg/kg)
50 kg	1000 mg
60 kg	1200 mg
70 kg	1400 mg
80 kg	1600 mg
90 kg	1800 mg
100 kg	2000 mg

Serumkoncentrationer av valproat kontrolleras två timmar efter avslutad infusion och underhållsbehandling ges med ledning av dagliga koncentrationsbestämningar, dalvärde före morgondos. Normalt terapeutiskt intervall för valproat är 300-700 µmol/L, och vid status epilepticus eftersträvas koncentrationer kring 700 µmol/L. En riktlinje för doseringen är 20-25 mg valproat/kg och dygn fördelat på två dostillfällen.

Klinisk bild och serumkoncentrationer är dock avgörande.

Steg 3: Refraktärt status epilepticus (>60-90 minuter)

Om status epilepticus inte bryts efter behandling enligt steg 2 ska anestesibehandling omedelbart övervägas. Patienten intuberas och behandlas enligt något av följande alternativ:

• Alternativ 1: Propofol (Diprivan), bolusdos 2 mg/kg, 1-3 mg/kg/h, anpassat till den lägsta dos som ger anfallskontroll. Observera att neuroexcitation med ryckningar som inte är epileptiska kan förekomma. Propofol ska inte användas i högdos mer än 48 h pga risk för allvarliga biverkningar (s k propofolinfusionssyndrom) vid långtidsbehandling.
• Alternativ 2: Midazolam (Dormicum), bolusdos 0,2 mg/kg, följt av infusion 0,05-0,4 mg/kg/h. Högre doser kan behövas pga toleransutveckling.
• Alternativ 3: Tiopental (Pentothal), bolusdos 100-250 mg med injektionstid ca 20 sek, följt av ytterligare bolusdoser om 50 mg varannan till var tredje minut tills anfallskontroll uppnås. Därefter ges infusion i den lägsta dos som ger anfallskontroll, ofta ca 3-5 mg/kg/h, under minst 24 h.

Det finns inga jämförande studier mellan preparaten och valet av behandling avgörs i första hand av erfarenheten hos ansvariga läkare. I klinisk praxis används tiopental ofta först vid terapisvikt på propofol eller midazolam.

Vid behandling med anestesimedel är målsättningen att bryta anfallsaktivitet kliniskt och elektrografiskt. EEG-övervakning är därmed nödvändigt för att styra narkosdjupet men kan inte alltid inledas på jourtid. Behandlingsmålet för EEG-mönstret är oftast s k burst suppression men kan också vara elektrografisk anfallsfrihet. Tidigast efter 24 h görs ett försök att långsamt trappa ner anestesibehandlingen. Anestesibehandlingen ska kompletteras med antiepileptika i.v. eller via sond i tillfredsställande doser. Oftast ges initialt underhållsbehandling med fosfenytoin eller valproat enligt steg 2.

Hälften av patienterna med terapiresistent status epilepticus har funktionella anfall (1). Vid icke-konvulsivt status är risken för systemkomplikationer mindre och tidsgränserna därför vidare. Det är sällan aktuellt med intensivvård (3).

 

Fortsatt handläggning efter brutet anfall

 

Fortsatt medvetslöshet

Vid lång postiktal medvetslöshet är det viktigt att utesluta bakomliggande tillstånd. Se utredning ovan. Meningitbehandling kan bli aktuellt innan LP. Annars görs DT följt av ev LP för att efterforska meningit eller SAH. Akut EEG kan vara aktuellt.

Referenser

 

1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
2. Skogman BM, Skup W, Roos AK, PM  Handläggning av epilepsi och förstagångskramp, 2010: Östersund.
3. Zeland J: ABC om akut handläggning av epilepsi. Läkartidningen nr 46 2010 volym 107.