Symptom

 

Symtom av hyperprolaktinemi av alla orsaker ordnade i frekvens:

1. Hypogonadism: sänkt libido, impotens, oligo-amenorré, infertilitet, osteoporos
2. Neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
3. Svullnadkänsla, vätskeretention
4. Spända bröst, gynekomasti, spontan eller provocerbar galaktorré
5. Huvudvärk, och synpåverkan beroende på tryck från hypothalamus-hypofystumör

 

Utredning

 

Flera orsaker finns till förhöjda prolaktin-nivåer. Se PM för Kemlab för mer information kring provet P-prolaktin. P-Prolaktin > 100 μg/L beror nästan alltid på prolaktinbildande hypofystumör. Om förhöjda värden < 100 μg/L bör andra orsaker än prolaktinom övervägas.

 

Status

Ögonstatus inklusive synfältsundersökning, visus och ögonmotorik.

 

Kemlab

1. Thyroideastatus (hypotyreos, TRH stimulerar PRL-produktion, TSH-stimulerande tumör).
2. Elstatus (njursvikt)
3. Leverstatus (svår leversjukdom)
4. LH, FSH, Testosteron, Östradiol, SHBG (PCOS, gonadaxel)
5. IGF-1, dU-kortisol (GH- respektive ACTH-producerande tumör).
6. S-Kortisol och om morgonvärde < 400 nmol/l Synachtentest (binjureaxel).

 

Radiologi

Om andra orsaker kan uteslutas enligt ovan bör MR hypofys utföras. Cirka hälften av adenomen är vid diagnos så små att de inte är påvisbara vid MR undersökning. Prolaktinom har ofta en lägre attenuering än omgivande, normalt körtelparenkym efter kontasttillförsel (1). Viktigt att utesluta kompression av hypofysstjälken med sekundärt bortfallen dopaminmedierad inhibiiton som orsak till prolaktinstegring. I dessa fall är prolaktinstegringen lätt till måttlig. Nivån på prolaktinstegringen skall alltid relateras till tumörens storlek för att avgöra om prolaktinomdiagnosen ter sig rimlig.

 

Diagnos

 

När farmaka och övriga diffdiagnoser är uteslutna innebär ett S-PRL > 200 ug/l att prolaktinom är den troligaste diagnosen. Svar på provbehandling säkeställer diagnosen (1).

 

Behandling

 

Primärbehandling är dopaminagonist peroralt oavsett PRL-nivåer, tumörstorlek eller invasivitetsgrad enligt MR. Det kliniska svaret, reduktion av tumörstorlek, normalisering av PRL-värden, gonadfunktion och normalisering av den subtilt hämmade GH-sekretionen (före behandling lågt IGF-1) avgör om det är ett prolaktinom eller inte (1).

Antingen används Bromokriptin (som tillåter graviditet pga sin korta halveringstid), eller Cabergoline (som är mer långverkande och tas vanligen 1-2 ggr/v), har bättre biverkningsprofil. Börja med T Pravidel 2,5 mg, ½ tabl till middag eller kvällsmat. Kontrollera P-Prolaktin efter 6-8 veckor. Om hyperprolaktinemin kvarstår ökas dosen med ½ tabl. Fortsätt öka med ½ tabl varannan månad tills normoprolaktinemi föreligger och invänta därefter den normaliserade gonadfunktionen inom 3-4 månader. Vanlig underhållsbehandling är 2,5 -7,5 mg / dygn, fördelat på 2 doser.

Vid makroadenom med tumörgenombrott till sfenoidalsinus kan likvorläckage uppträda när tumören krymper. Informera patienten om detta. Vid chiasmasymptom följs patienten med ögonundersökning.

Cirka 20% av prolaktinom saknar receptorer för dopamin, svarar inte på behandlingen och sekundärbehandlingen blir då operation. I genomsnitt botas 70% av patienterna med mikroadenom och 30% av patienterna med makroadenom med enbart kirurgi (1). Om inte detta räcker kan strålbehandling bli aktuellt.

Glöm inte att anmäla fallen till svenska tumörregistret där även benigna endokrina tumörer skall ingå.

När ett makroprolaktinom har krympt väsentligt bör ev andra hypofyssvikter omvärderas (3).

 

Gynekologiska aspekter

När kvinnliga patienter i fertil ålder behandlats till normoprolaktinemi och menstruationerna återkommit kan patienten använda det preventivmedel hon önskar inkl p-piller.

Patienter med prolaktinom som önskar bli gravida rekommenderas fortsatt behandling till dess att tumören är mycket liten eller inte alls syns på MR.

Upprepade graviditeter är inte kontraindicerade vid prolaktinom.

 

Vid mikroprolaktinom behandlas patienten med Pravidel enligt ovan och kan bli gravid när hon så önskar (1). När graviditet konstaterats utsättes Pravidel och ögonstatus utförs, vilket upprepas med 4-5 veckors intervall. P-Prolaktin behöver inte följas under graviditeten. Risken under graviditet för symtomgivande tumörprogress vid ett mikroadenom har angetts till < 1%. Vid tumörprogress återinsätts dopaminagonisten. När patienten avslutat amningen kontrolleras tumören med ny MR.

 

Vid makroprolaktinom bör patienten hållas normoprolaktemis k med normala menstruationer 1 år före gravidieteten för att minimera tumörtillväxt under graviditeten. Vid invasiva makroprolaktinom bibehålls Pravidel i låg dos, exempelvis 1 tabl 2 ggr dagligen graviditeten och ibland också amningen ut. Pravidel återinsätts heller ökas vid tecken på tumörtillväxt (huvudvärk eller optikuspåverkan). Ögonkontroller sker såsom vid mikroprolaktinom. Operation under graviditet är endast indicerad vid allvarlig progredierande synpåverkan under maximal Pravidel-behandling.

 

Uppföljning

 

Det är rimligt med i alla fall en uppföljande  MRT hypofys-kontroll efter insatt behandling efter 6-12 månader, även vid mikroprolaktinom. Om oförändrad bild eller regress behövs vid mikroprolaktinom ingen ytterligare rutinmässig uppföljning.

 

Utsättnings av behandling

När detta är aktuellt är omdiskuterat. Endocrine society rekommenderar utsättningsförsök efter 2 års behandling av mikroadenom med normala värden.

Greenspan rekommenderar att dopaminagonisterna kan trappas ut om (2)

• Uppföljande PRL är normala
• Uppföljande MR visar inga tecken till tumör (eller tumörreduktion på 50%).
• Tumören sitter minst 5 mm från chiasma
• Inga tecken till invasion av intilliggande strukturer.
• Uppföljning efter utsättningsförsök är säkerställt.

 

 

 

Prognos

 

C:a 5% av alla mikroadenom progredierar till makroadenom. 

I 30% av alla mikroadenom upphör hyperprolaktinemin spontant.

 

Referenser

1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
2. Greenspans Basic and Clinical Endocrinology 9:th ed. p 442.
3. Endocrine society: Hormonal replacement in hypopituitarism in adults an endocrine society guideline 2016.