Central diabetes insipidus uppkommer till följd av bristande vasopressin/ADH-produktion, varvid patienten utsöndrar för stora mängder utspädd urin.

Etiologi

Orsaker rankade efter vanlighet (1):

1. Sjukdomar i hypotalamus
   • Kraniofaryngiom
   • Hypofystumörer med stor hypotalamusutbredning
   • Histiocytos. Sarkoidos. Tuberkulos
   • Metastaser. Meningiom. Gliom.
2. Iatrogen efter kirurgi.
3. Autoimmun, beroende på antikroppar hämmande ADH-syntesen.
4. Familjär ADH-syntesdefekt, autosomal dominant mutation
5. Vasopressinasöveraktivitet från placenta, ger ökad clearance of ADH.
6. Idiopatisk diabetes insipidus.

Symptom

ADH-svikten kan vara subtil, partiell eller komplett. Urinmängderna kan variera mellan 3 och 15 l/dygn. Insjuknandet är oftast subakut med initialt uttalad polyuri 5-8 l, som efter någon vecka stabiliseras över dygnen och blir stationär (individuellt konstant).

Diffdiagnoser

Dvs andra polyurier med polydipsi.

1. Psykogen polydipsi
2. Nefrogen orsak
   • Diabetes mellitus – osmotisk diures
   • Njursjukdom, ssk pyelonefrit, polycystisk njursjukdom, medullära cystnjurar
   • Hypokalemi, hyperkalcemi (hämmar renal koncentrationsförmåga).
   • Farmaka (ssk litium, metoxifluran, aminoglucocider, cisplatin, amfotericin B, demeclocyklin).
   • Renal ADH-receptor, (V2), mutation x-bunden recessive.
   • Hämmande ADH-receptor antikroppar.
   • Sicklecellanemi. Proteinmalnutrition. Sjögrens syndrom.

Utredning

1. Verifiera polyuri genom att samla 1-2 dygnsmängder urin (mät volym och kreatinin). Endocrine society föreslår vidare utredning hos patienter med polyuri (> 50 ml/kg kroppsvikt/24 tim) vilket motsvarar 3,5 liter/d hos en 70 kilos person) (2).
2. Tag noggrann anamnes avseende hypothalamus, hypofys, psykiatri och farmaka.
3. Uteslut nefrogen orsak via analys av S-krea, S-urea, S-K, S-Na, S-Ca, S-Alb och fasteglukos i blod.
4. Analysera P-osm och samtidigt U-osm på en skvätt morgonurin.
   • Om U-osm < P-osm talar detta för neurogen eller nefrogen DI. Båda visar P-osm i övre referensområdet eller förhöjt. Enligt endocrine society bör U-osm vara dubbelt så hög som P-osm för att anses vara normalt (2). Man rekommenderar alltså en cut-off på 600 mOsmol/l för att utesluta signifikant DI (2).
   • Om både U-osm och P-osm är låga tyder detta på psykogen polydipsi. Vid psykogen polydipsi finns vanligen en välkänd psykiatrisk sjukhistoria.
5. Om inte ovanstående utredning är konklusiv görs törstprov (inneliggande vid misstanke om psykogen polydipsi) vilket finns i flera utföranden. Se PM för Kemlab för detaljer.
6. Vid fastställd central DI skall alltid MR av hypofysen utföras och värdering av övriga hypotalamus-hypofysaxlar bedömas.

Behandling

Central DI behandlas med oralt verksam vasopressinanalog, T. Minirin® (finns också som nässpray och subcutan injektion). Börja med 60 ug morgon och kväll och öka med 60 ug varannan dag tills paptienten blir av med nykturi och uppfattar urinmängderna som normala. Samtidig behandling med tricykliiska, klorpromazin och karbamazepin stimulerar eventuellt endogen ADH-produktion och Minirindosen kan behöva minskas. Det individuella dosbehovet är påfallande konstant över tiden och varierar mestandes mellan 120 – 600 µg dagligen.

Patienter med bevarat törstsinne dricker efter törstkänslan. Vid skadat törstsinne är får man arbeta fram ritualer för vätskeintag över dygnet och innan man hittat rätt dosering, låta patienten med täta intervall (2-3 veckor) analysera P-Osm och Na.

Patienterna rekommenderas att åtminstone en gång per vecka ”kissa ur sig” ordentligt för att undvika vattenöverskott (2).

Direkt efter hypofyskirurgi är DI vanligt. Då rekommenderas i första hand subcutant DDAVP (för att undvika hyponatremi om en övergående brist återställs eller om pat får SIADH efter 7-10 dagar) (2). Om patienten efter första veckan har en DI så får de gå hem med pekoral behandling. Efter hypofyskirurgi rekommenderas att man om efter veckor till månader postoperativt omvärderar behovet av DDAVP och provar ett utsättningsförsök (2).

En samtidig kortisolsvikt kan maskera en DI genom att patienten får svårt att göra sig av med fritt vatten. Vid kortisolbehandling kan den underliggande insipidusen demaskeras. Efter substitution av en kortisolsvikt skall man på nytt efterhöra tecken till diabetes insipidus. Patienter med en förbättrad DI utan känd kortisolsvikt bör värderas avseende detta.

Referenser

1.  Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
2. ES – Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults An Endocrine Society Guideline – 2016
3. Fass – 2016