Medicinska PM

Behandling av hypotyreos inleds alltid med T4-hormon (thyroxin, Levaxin). I de allra flesta fall behövs inte komplementering med T3-hormon. 5-10% av patienter med Levaxinbehandling har kvarstående hypotyreotiska symptom som kan vara kopplade till sköldkörteln (4). Patienter med hypotyreos har på populationsbas lägre välbefinnande, högre tendens till depression och ångest samt presterar sämre i neurokognitiva tester än helt friska individer (4). Viss koppling finns mellan höga TPO-nivåer (>123 kU/L) och lägre välbefinnande (4).

På senare år har det kommit vetenskap (1, 2, 3, 5) som talar för att tilläggsbehandling med T3-hormon kan förbättra ffa livskvalitetsvariabler vid hypotyreos där patienten tycker sig ha kvarstående symptom trots adekvat behandling med T4.

Tyroidea utsöndrar T4 respektive T3 i ratio 14:1 normalt (1). Något förenklat omvandlas T4 därefter till T3 i periferin (via monodeiodination) där T3 har den klinska effekten (10-20 ggr högre affinitet för receptorer i cellkärnan). Vid normal substitution med T4 räknar man med att den perifera konversionen kompenserar för utebliven endogen produktion av T3. En teoretisk orsak till varför TSH skulle kunna ligga stabiilt trots ”för låg T3-nivå perifert” skulle kunna vara olika omvandling (via enzymet D2) av T4 till T3 i olika vävnader (1).

T4 har en halveringstid på 6 dagar medan halveringstiden för T3 är 1 dag (toppkoncentration nås efter 2-4 tim). Minst 3 dagliga doser T3 krävs för att en hyggligt stabil koncentration skall nås över en 24-tim-period (1).

Vilka kan få prova T3-behandling?

Teoretiskt är det större risk för allt för låg T3-produktion vid total thyroidektomi. Patienten bör först få psykologiskt stöd för att hantera sin kroniska sjukdom samt andra autoimmuna sjukdomar skall vara uteslutna (4).

De autoimmuna sjukdomar som är kopplade till Hashimoto är

• Reumatoid artrit
• Perniciös anemi
• SLE
• Addison
• Celiaki
• Vitiligo

Hur gör man?

Behandlingen bör initieras i samråd med endokrinolog.

• Diagnosen bör vara korrekt (pos TPO, tyroidektomi etc).
• Kontraindikationer (graviditet, osteoporos, förmaksflimmer, instabil ischemisk hjärtsjukdom etc) bör vara uteslutna.
• Patienten bör informeras om att behandlingen bör betraktas som experimentell. Långtidsdata föreligger ej (ej heller något som talar för negativa långtidsdata men en teoretisk risk för sjukdomar associerade med subklinisk hypertyreos, se ovan, kan misstänkas).
• Behandlingen måste utvärderas efter 3-6 mån och om inget tydligt positivt resultat bör den seponeras. Behandlingen är bara symptomatisk.

Målet med behandlingen måste vara att likna den fysiologiska frisättning av T3/T4 så mycket som möjligt, därför sätts T3 in i ratio c:a 1:14 och Levaxindosen minskas med motsvarande dos. T3 finns numer utan licensförskrivning i preparatet Liothyronin i 20 ug-tabletter. Dessa måste alltså delas och tas dagligen fördelat på 2-3 doser.

Följande förslag kan användas baserat på patientens nuvarande Levaxindos (4):

• 100 ug – Styr över till 87,5 ug Levaxin + 5 ug Liotyronin.
• 150 ug – Styr över till 125 ug Levaxin + 7,5 ug Liotyronin.
• 200 ug – Styr över till 175 ug Levaxin + 10 ug Liotyronin.

Utvärdering måste ske på ett så objektivt sätt som möjligt efter 3 (4) till 6 månader, om ingen förbättring uppkommit bör patienten behandlas med T4 på nytt.

Naturligt sköldkörtel rekommenderas inte eftersom andelen T3 är suprafysiologisk (1:4 jfr 1:14). De vanligaste preparaten är Armour thyroid och Thyroid ERFA.

• Armour thyroid doseras i ”grain” där 1 grain motsvarar 60 mg av preparatet vilket motsvarar 38 ug T4 och 9 ug T3.
• 60 mg Thyroid ERFA innehåller 100 ug T4 och 25 ug T4 enligt ERFAs hemsida. Andra källor uppger att 60 mg innehåller 35 ug T4 och 8 ug T3.

Referenser

1. Biondi: Combination Treatment with T4 and T3: Toward personalized replacement therapy in hypothyroidism. J Clin Endocrin Metab, July 2012, 97(7):2256-2271
2. Byevucuys: Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. NEJM, February 11, 1999.
3. Panicker: NCommon variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-beeing and response to combination thyroxine polus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1623-1629.
4. Wiersinga: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 +L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012;1:55–71
5.  Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, Jarlov A, Faber J: Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3 -triiodothyronine (T3) versus T4 monot herapy in patients wit h hypothyroidism, a double-blind, random- ized cross-over study. Eur J Endocrinol 2009; 161: 895–902.