Medicinska PM

Val av undersökning

Låt anamnesen guida dig i lämpliga utredningar.

• Vid klinik som vid BPPV och avsaknad av spontannystagmus och ”röda flaggor” (smärta, dangerous D:s, neurologiska fynd) görs dix-hallpikes test.
• Vad konstant yrsel och spontannystagmus görs HINTS.

Dix-Hallpikes manöver

1. DHT görs endast vid anamnes förenlig med BPPV. Gör inte testet vid spontannystagmus!
2. Patienten sitter på britsen, vrider huvudet 45 grader åt ena hållet och 45 grader bakåt. Du kastar ner patienten på britsen. Först med vridning åt ena hållet och sedan åt andra.
3. Titta hela tiden på patientens ögon.
4. Testet är positivt om nystagmus utlöses och patienten får symptom. Det typiska för bakre båggångs BPPV är
   1. Latens på 2-10 s, duration  5-30 s (aldrig>60 s).
   2. Crescendo/decrescendo-mönster
   3. Uttröttbarhet vid upprepade försök. Detta rekommenderas inte. Bättre att erbjuda en botande manöver och se om patienten blir bra (1)!
   4. Vertikal/uppåtslående nystamus med den rotatoriska komponenten mot det nedre sjuka örat.
      1. Om patienten tittar mot örat som är neråt ser nystagmusen mer rotatorisk ut. 
      2. Om patienten tittar mot örat som är uppåt ser nystagusen mer vertikal ut. 
5. Vid lateral båggångs-BPPV kan man i stället se vertikal nystagmus (negativ DHT)
6. Vid främre båggångs-BPPV kan man se vertikal nedåtgående nystagmus. Liknande reaktion kan ses vid central orsak så om inte ”deep head hanging maneuver” botar patienten bör vidare utredning övervägas. 
7. Vid central genes föreligger ej latens och inte heller uttröttning. S k central paroxysm position nystagmus är mycket ovanligt. De flesta har nedåtslående vertikal nystagmus. Apogeotropisk nystagmus kan förekomma men är betydligt vanligare vid lateral båggångs-BPPV. Oftast förekommer andra fynd som ej är förenliga med BPPV såsom spontan nedåtslående vertikal nystagmus, diplopi, extremitetsataxi eller fokal svaghet. 
8. Vid vestibuler migrän kan provocera fram persisterande nystagmus dvs ej typiskt för BPPV (1). 

Supine roll test (SRT)

1. Patienten ligger på rygg på britsen. Patienten vrider huvudet åt ena hållet, därefter åt andra. Titta efter nystagmus. 
2. Vid positivt test ses geotrop (mot marken) eller apogeotrop (från marken) nystagmus. Samma nystagmus (dvs geotrop eller apogeotrop) ses vid vridningar åt BÅDA hållet. Om endast nystagmus ses åt ENA hållet är testet inte positivt. 
3. Oftast är örat som nystagmusen slår kraftigast mot sjukt. Detta gäller såväl geotrop som apogeotrop nystagmus. 
4. Apogeotrop nystagmus kan ibland orsakas av central orsak men oftast förekommer andra fynd som ej är förenliga med BPPV såsom spontan nedåtslående vertikal nystagmus, diplopi, extremitetsataxi eller fokal svaghet. 

Ögonmotorik och nystagmusundersökning

1. Notera spontannystagmus.
2. Be pat titta åt hö, vä och rakt fram. Notera blickriktningsnystagmus. Håll upp ett vitt pappet som patienten får titta mot för att demaskera en diskret nystagmus. 
3. Be pat titta på ditt finger och följa med detta. Notera blickriktningsnystagmus, ögonmuskelpares och följerörelser.
4. Nystagmus ses lättare när patienten tittar i den snabba fasens riktning.
   1. Grad I ses endast vid blickriktning åt nystagmusens håll. 
   2. Grad II ses också vid blickriktning rakt fram. 
   3. Grad III ses också vid blickriktning åt andra hållet. 
5. Undersök även med Frenzel, oftalmoskop eller med ögonen stängda. Ett alternativ till ofthalmoskop är att pat håller för ena ögat med handen och man lyser med ficklampa i andra ögat (så att pat inte kan fixera).
6. Skärp eventuellt undersökningen med head-shake-test, dvs skaka patientens huvud och se om detta provocerar fram nystagmus. Prova head-shake med Frenzel.
7. Undertryckning av nystagmus när pat tittar / fixerar tyder på bevarad cerebellär funktion.

Head Impulse test

1. Görs på patient med kontinuerlig yrsel och spontan- eller blickriktningsnystagmus. 
2. Pat fixerar punkt bakom doktor eller doktorns näsa.
3. Du vrider snabbt (mycket snabbt, nästas som ett ryck) patientens huvud åt höger respektive vänster.
4. Snabb vridning åt frisk sida ger framgångsrik fixering. Snabb vridning mot sjuk sida ger eftersläpning, sackad mot fixerad punkt eftersom  den vestibulo-okleära-reflexen (VOR) är utslagen där.
5. Provet kan skärpas med Frenzelbrillor.

Cover test

1. Patienten tittar rakt fram. Du håller över ena ögat med handen eller något annat.
2. Flytta snabbt din hand till andra ögat.
3. Notera om det första ögat rör sig i vertikalled (test scew)
4. Gör samma sak på andra ögat.
5. Om något av ögonen devierar vertikalt är testet positivt vilket talar detta för central yrselgenes (AICA eller laterala pons).

HINTS plus

Kalorisk spolning

1. Lägg i isbitar i kranvatten i c:a 10 min. Vattnet får då c:a temp 4 grader (4).
2. Kontroller att vaxpropp inte föreligger med otoskop.
3. Spruta in 2 ml isvatten i hörselgången.
4. Vid perifer yrsel utlöser det kaloriska testet ingen nystagmus (eller påverkar spontannystagmus) när man sprutar i det skadade örat.

Hörselundersökning

För vanliga akutläkare räcker det vanligen att fråga om patienten noterat påverkan på hörseln.

Stämgaffeltest (Weber, Rinne) kan ge viss information.

Audiogram görs för att påvisa eventuell påverkan på kranialnerv VIII (vestibulokochlearis).

Referenser

1. Peter Johns. Youtube. 2021.