Hirsutism drabbar 5-15% av befolkningen. Stora etniska skillnader förekommer (östasiater, sydlänningar, vallons härkomst). Hirsutism är ofta familjär. 20% av friska kvinnor har sekundärbehåring mellan navel och symfysen (raggarsträng). Behåring ovanför naveln, lår, sakralt är mer ovanligt.

All sekundärbehåring är androgenberoende. Testosteron, dehydrotestosteron (DHT), androstendion, dehyroepiandrosteron och dess sulfat (DHEA, DHEAS), IGF-1 och insulin stimulerar terminalbehåringen.

Känsligheten för androgener är varierande och kan bero på ökad 5-alfa-reduktasaktivitet eller ökat antal androgenreceptorer i hårfolliklarna (kan i alla fall teoretiskt förklara den interindividuella variationen som föreligger trots samma androgennivåer i blod).

 

Definitioner

 

• Hypertrikos  – Generellt ökad behåring (ej specifikt av manlig typ).
• Hirsutism – Ökad terminalbehåring av manlig typ.
• Androgent präglad behåring – ansikte, bål, rygg, ljumskar, androgent håravfall.
• Virilism – klitoriskhypertrofi, röstförändring, ökad muskelmassa, bröstatrofi.

 

Etiologi

 

• Idiopatisk: hypersensitivitet hos målorganen (15%). Normal menstruationsfunktion, normal androgenaktivitet.
• Ovarier: polycystiska ovarier (70-80%), ovariell hyperthecos (3%), tumörer (0,1-0,3%), gonad dysgenesi
• Binjurebarken: Cushings syndrom, tumörer (0,1-0,3%), kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH) (2-8%), primär kortisolresistens.
• Hypofysär överproduktion (acromegali)
• Turners syndrom (X)
• Läkemedel (kortison, fenytoin, ciclosporin, anabola steroider, P-spruta, Inspranol, hormonspiral).

 

Utredning

 

Anamnes (Hereditet, debutålder, progress, menstruationsmönster, farmaka).

Status (lokalisation och utbredning, gradering enligt Ferriman-Gallwey, alopeci, virilisering, fetma, blodtryck).

 

Kemlab

Utredning börs bara vid måttlig-svår (Ferriman-Gallwey > 15 hirsutism (2).

• S-SHBG, S-Testosteron, beräkna fritt androgenindex (S-testosteron/SHBG).
• LH, FSH.
• Prolaktin och thyroideastatus vid menstruationsrubbning.
• 17-OH-progesteron (morgonvärde tas i follikelfas dvs mellan menstruation och ägglossning hos menstruerande kvinnor. Kan tas när som helst hos anovulatoriska. Värde < 5 nmol/l utesluter sent debuterande CAH, vid högre värden kan synachtenstimulering behövas för att säkerställa diagnosen (3).
  • Familjeanamnes
  • Aschkenazi judar, hispanics, slaver.
  • Hirsutismstart vid pubertet (3).
• Androstendion. DHEA. DHEAS. Kan övervägas vid högt testosteron.
• Utredning avseende Cushing (dU-kortisol, dexametasonhämningstest) och akromegali görs på riktad misstanke.
• Ev steroidmönster i urinen (4000 kr, ger mycket info).

Radiologi – Ultraljud av ovarier och binjurar görs vid specifik misstanke. Avbildning av ovarier och binjurar bör alltid göras vid testosteron > 6,9 nmol/l eller DHEAS >8 ug/mL (3).

 

Tolkning

Premenopausala kvinnor utan snabbt påkomna besvär, virilisering, normalt testosteron och normala mentstruationer har idiopatisk hirsutism och kräver ingen vidare utredning (3).

Kraftigt förhöjda androgennivåer (testosteron > 5 nmol/l), kort anamnes, eller virilisering kräver utvidgad utredning för att uteslusta androgenproducerande tumör. Riktad radiologi mot ovarier och binjurar är indicerat.

Vid PCOS är LH/FSH-kvoten vanligen > 2.

DHEAS är inte specifikt för binjurar utan kan vara förhöjt också vid PCOS.

Följande uppställning kan vara användbar (4). Se också PM för amenorré för patienter med oregelbunden eller utebliven menstruation.

 

 

Behandling

 

Grundprinciper

Specifika behandlingsstrategier efter diagnos. Följande strategier gäller vid såväl idiopatisk hirsutism som PCOS.

Viktreduktion vid övervikt. Relativ liten nedgång kan räcka för att komma igång med ovulationerna (vid PCOS) vilket vanligen ger förbättring symptommässigt.

Epilering eller laserbehandling (30-40 behandlingar, 1 behandling/vecka, kraftig smärta, bara ansiktet) där landstingsbidrag kan vara en möjlighet.

 

P-piller

Östrogendominerande (Diane®, Yasmin®). Förstahandsbehandling till yngre kvinnor. Beakta som vanligt VTE-risk. Medför regelbunden menstruation och minskar därmed risken för endometriecancer vid PCOS.

 

Antiandrogen behandling

• Cyproteronacetat. Innehåller såväl gestagen som hämmar LH-produktion samt medför androgenreceptorblockad. Skall alltid ges kombinerat med P-piller, annars risk för blödningsrubbningar.
• Spironolakton (undvik graviditet). Androgenreceptorn ser liknande ut som mineralokortikoid-receptorn. Spironolakton ger en androgenreceptorblockad, hämmar 5-alfa-reduktas och SHBG-nivåerna. Börja med 50 mg, höj ev till 100 mg.
• GnRH-agonist. Hämmar gonadaxeln. Bör alltid kombineras med P-piller eller hormonterapi. Behandlingen inducerar klimakteriet.
• 5-alfa-reduktashämmare (Finasterid, Proscar®, undvik graviditet). 5 mg, 1 x 1.
• Flutamid. Androgenreceptorblockad. Casodex. Mycket effektivt men risk finns för levertoxicitet.

Vanligen krävs 6-12 mån behandling innan man ser effekt. Maximal effekt uppkommer efter 2 år. Behandlingseffekten är vanligen måttlig och underhållsbehanlding nödvändig. Om behandlingen avbryts återkommer behåringen men androgenproduktionen minskar vanligen i 20-års-åldern och successivt med tiden.  Generellt kan man tänka sig behandlingstid så länge patienten önskar.

 

Metformin

Ger minskad androgennivå och förbättrad menstruationsfunktion men ingen säkerställd effekt på hirsutismen. Behandling kan vara fördelaktig inför stimulerad graviditet men rekommenderas ej under själva graviditeten.

 

Referenser

 

1. Lindén Hirchberg: Hirsutism. SYED:s höstmöte 17-19 nov 2008 Östergötland.
2. Endocrine Society: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal Women. 2008.
3. Melmed: Williams textbook of endocrinology. 2015.
4. Greenspans basic and Clinical endocrinology, 9:th ed.