NSTEMI och instabil angina

Högriskindivider skall genomgå coronarangio och ev PCI inom 1-3 dygn. 1) Återkommande smärtor trots behandling,  2) Tillkomst av ST-sänkning och / eller T-negativitet, 3) De som frisätter biokemiska markörer (äv inom referensområde). Diabetes, hög ålder och nedsatt VK-funktion har också ökad risk för nya händelser.

Indikationer för brådskande koronar angiografi/revaskularisering inom sju dagar (1):

1. Refraktär ischemi – upprepade episoder av angina och/eller ischemi (instabilt EKG, dåliga hjärtenzymer) i vila eller vid lätt ansträngning trots adekvat medicinsk behandling
2. Kvarstående hemodynamisk instabilitet eller hjärtsvikt
3. Recidiverande kammararytmier
4. Hög risk för tidigt återinsjuknande – minst 3 av följande riskindikatorer (riskstratifiering enligt FRISC-score). 2-3 poäng innebär medelrisk. 4-7 poäng innebär hög risk.
   • Ålder > 70 år.
   • Manligt kön.
   • Diabetes mellitus
   • Tidigare hjärtinfarkt
   • ST-segment sänkning på EKG
   • Förhöjning av myokardskademarkör (troponin eller CKMB)
   • Förhöjning av inflammationsmarkör (CRP). 

Även andra patienter kan ha nytta av tidig utredning med coronarangio. Andra riskfaktorer såsom hyperlipidemi, hypertoni, hjärtsvikt, kan också tala för tidig coronarutredning (2). Förekomst av måttligt till allvarlig ischemi vid arbetsprov ökar indikationerna för tidig coronarangio (1). Arbetsprov talande för hög risk (blodtrycksfall, uttalade ST-sänkningar, bröstsmärta vid låg belastning eller ventrikulära arytmier) pekar också mot att inneliggande sub-akut CA bör övervägas (3). Däremot har snabb coronarutredning inte visat någon effekt på död i studier, effekt finns på reinfarkt och rehospitalisering (4). Högriskpatienter har bäst nytta av tidig CA (4).

Medicinering i samband med undersökningen

1. ASA. T Trombyl 160 mg, 2×1 (innan trombolys, om ej adminstrerat tidigare) därefter 1×1 livslångt.
2. Klopidogrel. T Plavix 75 mg
   • 4×1 om akut PTCA
   • Stötdos om 8 tabl om subakut. Om pat redan fått 4 ges ytt 4 st dagen före undersökningen, annars 8×1.
   • Därefter 1×1 i 3 mån. 12 mån behandling om läkemedelsstent.
3. LMWH. Inj Arixtra. Kryssas kvällen före undersökningen (innan pat åker till Umeå).
4. GP IIb/IIIa-blockerare, Abciximab, Inj Reopro 2 mg/ml, 0,25 mg / kg (innan).

STEMI

Indikationer

1. Vid tillgänglighet är akut PCI (inom 90 min) förstahandsval som reperfusionsbehandling. Ger en viss riskminskning för död, ny hjärtinfarkt och stro­ke, jämfört med trombolys (5).
2. Kontraindikation för trombolys.
3. Kardiogen chock.
4. Utebliven trombolyseffekt (rescue-PCI).

Medicinering prehospitalt inför akut PCI, Uppsala (4-4-4000 – regeln (2))

1. ASA. T Trombyl 75 mg, 4×1 (om ej adminstrerat tidigare).  
2. Klopidogrel. T Plavix 75 mg, 4×1.
3. Heparin. Inj Heparin 4000 E iv som bolusdos.

Medicinering i samband med akut PCI, Uppsala (2)

1. Heparin. Inj Heparin 50-70 E/kg.
2. Eptifibatide.
   • Inj Integrilin 2 x 180 μg/kg som bolusdos (dubbel).
   • Inf Integrilin 2 μg /kg/min 18-24 tim efter PCI.

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
2. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
3. Johanson P: Bedömning av myokardischemi. Incitament 2007;
4. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
5. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.