Inom EU godkändes Alteplas på indikationen akut ischemisk stroke 2003. 2011 finns 11 randomiserade studier med totalt knappt 3000 patienter. Sedan dess har användandet ökat successivt i Sverige. Initialt rekommenderades behandling inom 3 tim från säker symptomdebut. Detta har nu utvidgats till 4,5 tim. I Socialstyrelsens riktlinjer för strokevård har trombolys inom 3 tim från symptomdebut prio 1 och inom 4,5 tim prio 2 (2). Hösten 2008 publicerades resultaten från ECASS 3-studien som visade gynnsamma effekter av trombolys även i tidsintervallet 3-4,5 tim (2).

2009 behandlades 7,9% av samtliga patienter i Sverige som registrerats i Riks-Stroke med trombolys (2). Medelblödningsrisken 2003-2009 ligger på 6,9% (2). En internationell säkerhetsstudie (SITS-MOST) hade blödningssiffror på 8,5%.

Kommande studier är på gång som skulle kunna vidga handläggandet (3):

• TESPI – Behandling inom 3 timmar på population > 80 år.
• PRISMS – Patienter med NIHSS < 6.
• IST-3 – Ingen övre åldersgräns. Behandling upp till 6 tim efter insjuknande. Siktar på 3100 randomiserade patienter. Om studien faller ut positivt beräknas 25% av alla strokepatienter kunna behandlas med trombolys.

Kriterier

Inklusionskriterier (3)

1. Stroke med bortfalls-symptom mätbara med NIHSS.
2. Behandlingsstart möjlig inom 4,5 tim (< 3 tim om pat > 80 år).

Absoluta kontraindikationer (3)

1. Intrakraniell blödning
2. Tecken på DT på begynnande infarkt > 1/3 av mediaområdet
3. sBT < 185 mmHg eller dBT > 110 mmHg trots behandling med högst 40 mg Labetalol eller Enalapril.
4. Waranbehandlad patient med PK < 1,6.
5. DOAK med tablett-intag < 24 tim.

Relativa kontraindikationer (3)

Förutom ovanstående har ökad risk för blödning noterats vid 1) Ålder > 70 år, 2) NIH > 20, 3) Tidiga ischemiska tecken på DT och 4) P-glu > 16,7. Vid 2-4 av dessa uppfyllda är risken för blödning 21%.

Tänk på vilket handikapp symptomen kommer ge patienten i framtiden i förhållande till vilka risker behandlingen innebär. Som vanligt blir det att väga för- mot nackdelar. På hela gruppen med indikation för trombolys är det 1/8 som blir tydligt bättre och 1/16 som blir tydligt sämre dvs en nettovinst på gruppnivå.

Gör så här

1. Innan patienten anländer ringer du jourhavande på CT och rapporterar. Skaffa fram alla papper.
2. När pat kommit gå igenom indikationer och kontraindikationer enligt ovan och enligt protokoll.
3. Gå igenom NIHS-skalan, dvs neurologisk status.
4. Ta patienten till akut CT-hjärna.
6. Gå igenom NIHS-skalan på nytt samt alla indikationer och kontraindikationer. Provsvar skall ha kommit.
7. Administrera tPA enl nedan.

Behandling

Vid hotande hjärninfarkt ges tPA i form av en intravenös infusion med 0.9 mg tPA/kg kroppsvikt , (infusion Actilyse, 10, 20 eller 50 mg maximal dos 90 mg) varav 10 % ges som bolus under 1 minut och återstoden som infusion under 1 timme.

Behandling med heparin eller annan antikoagulantiabehandling ska inte ges under de första 24 timmarna efter tPA-behandling. Om behandling måste ges pga annan indikation bör heparindosen inte överstiga 10.000 IE/dag.

Kontroller efter trombolys

NIHSS efter 2 tim, 24 tim, 7 dygn (eller utskrivning) och 30 dygn (eller återbesök).

DT-hjärna efter 24-36 tim eller tidigare vid neurologisk försämring.

 

Blodtrycksbehandling

Systoliskt blodtryck > 185, diastoliskt blodtryck > 110 mmHg eller ”aggressiv” behandling för att sänka blodtrycket till dessa nivåer, utgör kontraindikationer för behandling med alteplas (Actilyse) vid ischemisk stroke. Blodtrycket rekommenderas ej överskrida dessa nivåer under de första 24 timmarna efter trombolysbehandling.

Intensifierad behandling av blodtryck över dessa nivåer skall endast ges till patienter där man beslutat om eventuell trombolys, eftersom det finns en association med försämring av patientens neurologiska tillstånd och sänkning av blodtryck i akutskedet.

Undvik glyceryltrinitrat (t ex Nitroglycerin) på grund av risk för ökat intrakraniellt tryck. Nifedipin (Adalat) skall absolut undvikas på grund av stor risk för abrupt blodtrycksfall. Observera att ACE-hämmare kan orsaka symtomatisk hypotoni, framför allt vid samtidig dehydrering, hyponatremi och hjärtsvikt.

• Blodtryck mäts i båda armar.
• Om blodtrycket ligger över angivna nivåer vid två separata mätningar med 5 minuters mellanrum skall farmakologisk behandling övervägas.
• Värdera alternativa orsaker till blodtryckförhöjningen, såsom smärta, urinretention och oro.
• Om farmakologisk behandling med rimliga doser inte leder till mer än mycket kortvarig blodtryckskontroll är detta att betrakta som en kontraindikation för trombolys.

Parenteral blodtrycksbehandling

Labetalol alternativt klonidin är två väl beprövade läkemedel för intravenöst bruk vid stroke. De har kort halveringstid, vilket är en stor fördel för titrering av dos för den enskilda patienten.

• Labetalolhydroklorid (Trandate)Kontraindikationer:
  – Obstruktiv lungsjukdom
  – Obehandlad hjärtinsufficiens och kardiogen chock
  – AV-block grad II och III, sjuk sinusknuta.
  – Prinzmetals angina
  – Vid perifer vasokonstriktion indikerande låg hjärtminutvolym är behandling med labetalol injektionslösning för att sänka blodtrycket vid akut hjärtinfarkt kontraindicerat
• Klonidinklorid (Catapresan)Kontraindikationer:
  – Svår bradyarytmi orsakad av sjuk sinusknuta eller AV-block grad II–III
  – Hypotension

A. Systoliskt BT > 230 mmHg eller diastoliskt BT 121-140 mmHg

1. Labetalol: 20 mg i.v. under 2 minuter. Dosen kan upprepas eller fördubblas efter 10 minuter. Maxdos 50 mg innan trombolysbehandling och 150 mg under följande dygn.
2. Klonidin: 30-75 mikrogram i.v. under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 mikrogram och per dygn 600 mikrogram.

B. Systoliskt BT 185-230 mmHg eller diastoliskt BT 110-120 mmHg

1. Labetalol: 10 mg i.v. under 1-2 minuter. Dosen kan upprepas eller fördubblas var 10:e till 20:e minut. Maxdos 150 mg/dygn.
2. Klonidin: 30-75 mikrogram i.v. under 5 minuter. Maxdos per 6-timmarsperiod är 150 mikrogram och per dygn 600 mikrogram.Kommentar: Enligt FASS är det lämpligt att följa blodtrycket under infusionen och 24 timmar därefter. Intravenös antihypertensiv behandling rekommenderas vid systoliskt blodtryck > 180 mm Hg eller diastoliskt blodtryck > 105 mm Hg. Behandling enligt punkt B ovan kan då övervägas.

Behandling vid blödningskomplikation

Vid inträffad blödningskomplikation kan plasma eller blod ges. Halveringstiden för tPA är mycket kort och det är sällan aktuellt att försöka reversera effekten av behandlingen. Om nödvändigt kan dock behandling med anti-fibrinolytiska läkemedel som Tranexamsyra (inj Cyklokapron, 100mg/mL), 10 ml långsamt i.v., eller aprotinin (inj Trasylol, 10.000 KIE/mL), 100-200 ml som långsam i.v. infusion, övervägas.

Anafylaktiska reaktioner vid tPA-behandling förekommer sällan. Om sådan komplikation inträffar ska tPA-infusionen avbrytas och andra lämpliga åtgärder vidtas.

Insättning av ASA

Vänta med insättning av ASA tills 24 timmar gått sedan Trombolys gavs. Pågående ASA-behandling är däremot ingen kontraindikation mot Trombolys.

Referenser

1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
2. Eriksson M: Trombolys osom akutbehandling vid ischemisk stroke sprids över landet. Läkartidningen nr 1-2 2011 vol 108.
3. Murray V: Kan målgruppen för trombolys vid akut ischemisk stroke vidgas. Läkartidningen nr 1-2 2011 vol 108.