Prostatacancer är ett androgenberoende adenocarcinom. Det är med 7800 nya fall per år den vanligaste cancerformen i Sverige och utgör därmed omkring 30% av alla cancerfall hos män. Prostatacancer drabbar cirka 10% av den manliga befolkningen.

Sjukdomen diagnostiseras ytterst sällan före 45-årsåldern och manifesterar sig oftast hos 70-åringar.

Tumören är oftast långsamt växande, infiltrerande lokalt periprostatiskt i vesikler och blåshals, metastaserar till regionala lymfkörtlar och sätter fjärrmetastaser företrädesvis i skelettet.

Riskfaktorer    

 

Säkra riskfaktorer är stigande ålder och familjär förekomst av prostatacancer.

Misstänkta riskfaktorer är högt intag av mättat animaliskt fett och kalcium samt åldersbetingade variationer av serumkoncentrationen av könshormoner.

Primärprevention                  

Förmodade skyddande faktorer är selén, vitamin D, vitamin A, vitamin E, växtöstrogener, sojaproteiner, finasterid (Proscar®). 

                               

Symptom          

 

Lokaliserad cancer är oftast utan symtom.  

Primärtumör ger symptom som vid LUTS.

Metastas:

• Skelettmetastasering 
  • skelettsmärtor (nattliga smärtor, rörelsesmärtor)
  • ryggmärgs- och/eller nervrotskompression.
  • Lymfkörtelmetastasering lymfödem genitalt och/eller i nedre extremiteter
• Allmänsymptom:
  • Anemi
  • Trötthet
  • Njursvikt
  • Feber
  • Koagulationsrubbning
  • Hypo- eller hyperkalcemi 
  • Paraneoplastiska fenomen 

 

Utredning         

 

Anamnes inkl hereditet. Se PM för grundutredning av LUTS.

Status inkl PR och lgl i ljumskar.

TRUL (TransRektalt UltraLjud) inklusive mellannålsbiopsi (inför kurativt syftande behandling)

Lab: Hb, ALP, PSA

Skelettskintigrafi

Obs: Tripeldiagnostik: PR + PSA + TRUL

PSA-tolkning:
<4	4 – 10		>10
Normalvärde Minimal cancerrisk	PSA-Kvot >0,18	PSA-Kvot <0,18	Klart förhöjt värde >60% cancerrisk, metasasrisk
	Nytt prov: 6 mån	Remiss uro
Stadieindelning: (TNM-klassifikation)
T1: Ej palpabel tumör T2: Palpabel tumör T3: Extrakapsulär tumör T4: Tumör fixerad i närliggande strukturer	N0: Ingen regional lymfkörtelmet. N1: Regional lymfkörtelmet. NX: Regionalt lymfkörtelstatus ej bedömt		M0: Inga fjärrmetastaser påvisade  M1: Förekomst av fjärrmetastaser MX: Förekomst av fjärrmetastaser ej bedömt
Malignitetsgradering: (enligt Gleason, Mellannålsbiopsi, TURP, Adenomektomi)
Grad 1 är den högsta och grad 5 den lägsta tumördifferentieringen. Primärt + sekundärt differentieringsmönster. Redovisat t ex grad 3 + 5 = Gleason summa 8.

 

Diffdiagnos    

 

Prostatit, Nedre urinvägssymtom – benign-LUTS, Annan malign tumör i prostatan, Inväxt av blåscancer i prostatan

 

Behandling

 

Antiandrogener (Casodex®)

Insättes om GnRH-analog sviktar. Ta PSA innan insättning och ta nytt PSA 6 v senare. Om Casodex inte haft effekt på PSA bör det sättas ut.

Casodex bör användas som förstahandsbehandling om fertil patient som inte vill bli kastrerad eller om T3-tumör utan tecken till spridning. När Casodex används som singelterapi bör man alltid stråla brösten (singeldos) innan behandling, annars risk för tillväxt.

 

Lokaliserad prostatacancer

A) Exspektans

Bör vara patientens val. Att rekommendera om äldre patient med andra signifikanta sjukdomar. Gleason <7.

”Watchful Waiting” (avvakta symptom, följ PSA).

B) Kurativt syftande behandling

Bör vara patientens val. Rekommenderas yngre patient (<70), tid frisk patient. Gleason ≥7.

Behandlingsalternativ

• Radikal prostatektomi inkl pelvin lymfadenektomi (enbart vid kurativt syftande terapi).
• Strålterapi
• Strålterapi med neoadjuvant endokrin terapi (se nedan)
• Interstitiell strålbehandling – brachyterapi
• Interstitiell strålbehandling – brachyterapi med neoadjuvant endokrin terapi

 

Lokalt avancerad prostatacancer utan metastaser

Extern strålbehandling med neoadjuvant endokrin terapi tidsbegränsad eller kontinuerlig

Endokrin terapi, kontinuerlig – behandlingsalternativ:

• Antiandrogen (Casodex®)
• Kirurgisk kastration (Orkidektomi)
• GnRH-analog med eller utan ”flare-up” – profylax.

GnRH-analog ger en initial testosteronstegring med risk för övergående försämring av sjukdomen, så kallad flare-up-fenomen. Detta kan förebyggas genom tidsbegränsad behandling med antiandrogen. 

 

Metastaserad prostatacancer

Palliativ terapi – behandlingsalternativ:

1. Antiandrogen
2. Kirurgisk kastration (Orkidektomi)
3. GnRH-analog, (se ovan)
4. Östrogenbehandling

Hydronefros skall endast behandlas palliativt om pat har stegrat krea eller smärta i form av dunkömhet över njuren. Behandling kan vara strålning eller J-stent.

Endokrinresistent prostatacancer

70-80% av tumörerna svarar på endokrin terapi. I resterande fall är cancern resistent från början.

Efter månader till flera år blir den primärt insatta endokrina terapin verkningslös. Man bör dock fortsätta med GnRH-analog livslångt enligt de senaste rekommendationerna.

Symtomatisk palliativ terapi

1. Cytostatika
2. Radionuklid vid symtomatisk skelettmetastasering, Strontium 89 (Metastron®) intravenöst. Om utbredd metastasering risk för pancytopeni.
3. Extern strålbehandling, vid symtomatisk skelettmetastasering.
4. Bisfosfonater. Klodronsyra (Bonefos®), Pamidronsyra (Aredia®), Zoledronsyra (Zometa®) vid skelettmetastasering
5. Ryggkirurgi (vid ryggmärgskompression)
6. Perkutan nefrostomi (vid supravesikal obstruktion)