ICD 10

Gallsten med akut cholecystit K80.0 / Akut colecystit K81.0

Annan specificerad kolecystit K81.8 / Kolecystit, ospecificerad K81.9

Akut cholecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom. Orsaken är i över 90 % av fallen att en eller flera stenar täpper till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde.

Patogenes

Vid stenorsakad cholecystit täpper en eller flera stenar till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. En inflammatorisk process initieras med påföljande ödem av gallblåsans slemhinna, ökad slemhinnesekretion och i ett senare skede även bakterieinvasion (primärt steril inflammation).

Ökat intraluminalt tryck ger upphov till smärta och skadad mucosa med ökad endogen prostataglandinfrisättning, vilket i sin tur aktiverar sekretionen från gallblåsemucosan. En ond cirkel uppkommer med förnyad sekretion från mucosan och ytterligare ökat intraluminalt tryck. Cirkeln kan delvis hämmas genom att ge prostaglandinsynteshämmare, vilket dock är omdiskuterat.

Symptom

Börjar som ett vanligt gallstensanfall med smärta diffust lokaliserad till övre delen av buken, därefte ev smärtfrihet (efter 4-6 tim), sedan distinkt smärta under hö arcus. Kraftig smärta övre högra kvadranten. Murphys tecken. Smärta vid djup inandning. Illamående, kräkningar, anorexi.

Gallstensanamnes. Feber (temp 38-39).

Lätt ikterus (20-40) kan förekomma. Om högre bilirubin eller andra tecken på ikterus bör koledokussten misstänkas.

Peritonit-retning: Pos hältest, pos hosttest, släppömhet, frivilligt / ofrivilligt muskelförsvar.

Utredning

Temp, U-sticka

Hb, V (12-15), TPK, CRP (stegrat). Elstatus. Leverstatus (ev lätt stas), Amylas.

Ultraljud (akut, skall göras inom 12 tim).

–  Väggtjocklek ≥ 4 mm.

–  Distenderad gallblåsa.

–  Stenar inuti.

–  Intramural gas.

–  Perikoecystisk vätska.

–  Ultraljuds-Murphy.

Rtg pulm (utesluter pneumoni + preoperativt).

EKG (utesluter hjärtinfarkt + preoperativt).

Diagnos

Akut cholecystit är framför allt en klinisk diagnos som skall verifieras med ultraljud.

Diffdiagnoser

Se akut buk. Leverabscess, appendicit, pyelonefrit, pankreatit, ulcussjukdom

Basal pneumoni, hjärtinfarkt, högersvikt.

Handläggning

1. Inlägges fastande. Adekvat vätsketerapi
2. Smärtlindring. Om NSAID skall användas eller ej är lite omdiskuterat.
   1. NSAID Voltaren.
   2. Inj. Dilaudid-atropin 0.75 ml vb
   3. Inj. Ketogan 5 mg/ml, 1 ml vb iv/sc.
3. Trombosprofylax LMWH (Innohep eller fragmin (t.ex. 2500 E sc) enl FASS).
4. Antibiotika övervägs. Bör insättas om temp > 38 grader. Tazocin, Zinacef och Flagyl eller Tienam kan bli aktuellt.

Botande behandling. 3 alternativ.

1. Tidig kolecystektomi. Opertion inom 72 tim, helst inom 1 dygn. Nattoperation krävs ej. Hög prioritet dag- och helgtid. Helst lapraskopiskt (inom 48 tim). Annars öppet. Alltid peroperativ kolangiografi! Se PM för kolecystektomi under operationer. Antibiotika. Om temp > 38 grader och alltid ½ – 1 tim innan all OP som profylax. Inj Tazocin 4 g x 3.
2. Operation efter 6-8 veckor (dag 3-21 är jävligast). Ofta krävs öppen operation. Blir aktuellt om inflammationen avklingar på antibiotika och pat inte blir opererad inom rimlig tid.
3. Konsevativ behandling (ASA 4-5 = Hög risk. Demens / Psykisk sjukdom = Kan ej ta ställning)
   1. Antibiotika. Inj Tazocin® 4 g, 1×3.
   2. Följ lab och klinik. CRP dagligen.
   3. PTC. Om kraftigt utspänd / palpabel gallblåsa. Ultraljudsledd punktion. Spola 3 ggr dagligen med 20 ml NaCl för att undvika igenslaggning. Kan oftast avlägsnas efter 5 dgr.
   4. Eventuellt elektiv cholecystektomi (vid förbättring av ASA-klass).

Hemgång

Hemgång efter några dygn postoperativt. Se PM för kolecystektomi under operationer för saker att tänka på vid hemgång efter kolecystektomi. Generellt bör pat följas upp med leverprover om 2-3 v och därefter telefontid.

Komplikationer

Perforation med gallperitonit.

Mirizzis syndrom.

Gallstensileus.