KOL-exacerbation

nov 19th, 2010 | Filed under Lungmedicin, Medicin, Obstruktiv lungsjukdom

Etiologi


Virus (50%). Pneumokocker. H influenzae. Klebsiella pneumonie. Luftföroreningar


Symptom


Förvärrad andfåddhet. Väsande andning. Infektionstecken. Feber. Förvärrad hosta. Ökade sputummängder

Känd KOL eller åtminstone mångårig rökare.

Bröstsmärta? KOLare kan också drabbas av lungemboli, hjärtinfarkt, pneumothorax, hjärtsvikt, lungödem, luftvägsobstruktion, anafylaxi, astmaanfall


Utredning


Anamnes

Tidigare sjukdom, sjukhusvistelse, behandling (särskilt syrgas i hemmet), rökning, ansträngningskapacitet (bör pat ventileras?). Senaste FEV1 vid elektivt besök.


Status

  • AT (påverkad, feber, kompenserad, cyanos)
  • Cor. BT.
  • Pulm. AF. PEF. Sat.


Kemlab

  • Hb, LPK, CRP
  • Blodgas om du befinner dig på sjukhus. Följ.
  • Sputumodling om pat ej svarar på antibiotika eller nyligen avslutat behandling.


Övrigt

Rtg pulm bör alltid beställas om du befinner dig på sjukhus. Infiltrat? Inkomp? Pneumothorax? 

Spirometri på avdelningen.


Behandling

 

Egenbehandling

Tätare intag av Bricanyl / Atrovent. 8 ggr/dag

T. Prednisolon 20-30 mg i 1-2 veckor och / eller

Antibiotika (kan fungera hos vissa patienter, ffa vid svår KOL).


Akutbehandling

Syrgasbehandling

  • Sikta aldrig högre än 90% SaO2 med 0,5-1 l/min syrgas (ventilationsberedskap).
  • Om patienten fått hög syrgastillförsel i ambulansen: sänk syrgasflödet sakta samtidigt som man försöker hålla patienten vaken, uppmuntra henne att djupandas etc.
  • Vid koldioxidretention bör man sikta på att hålla saturationen runt 85-90% (2).
  • Om aktuell blodgas inte visar koldioxidretention behöver man i regel inte sänka syrgasen trots högre doser.
  • En nylig studie visar att mortaliteten sjuker när patienter med trolig KOL-exacerbation får prehospital syrgasbehandling titrerad till saturation 88-92% jämfört med högflödesbehandling (8-10 liter) (2).


Bronkdilatantia

Upprepa efter 30 min.

  • Ventolin (5 mg/ml) 1 ml + Atrovent (0,25 mg/ml) 2 ml i nebulisator alternativt
  • Combivent 2,5 ml.
  • Om pat inte orkar inhalera: ge Bricanyl 0,25-0,5 mg intravenöst eller sub cutant.


Kortison

Inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv alt T. Betapred 0,5 mg, 16 x 1 (dålig absorbtion pga ödem).


Övrigt

Överväg diuretikabehandling (ofta inslag av svikt, ffa högersvikt).

Eventuellt

  • Teofyllamin 23 mg/ml 10ml (5 mg/kg kroppsvikt), om pat står på teofyllamin, halvera dosen (cave tryckfall).
  • Noninvasiv ventilation (NIPPV) enl nedan.
  • Adrenalin 0,5 mg iv.


Inläggning

Om poliklinisk behandling återbesök efter några dagar för att utvärdera behandlingen och diskutera fortsatt upplägg.

  1. Utebliven förbättring efter behandling
  2. Ödem , cyanos, kraftig  påverkan, vilodyspné
  3. Saturation < 92%, derangerad blodgas


Fortsatt handläggning på avdelningen

  1. Fortsatta inhalationer (Combivent eller liknande) 3-4 ggr dagligen (orkar ofta inte mer).
  2. Betapred 0,5 mg, 6 tabletter på morgonen i högst 14 dagar, trappas ned
  3. Acetylcystein 200 mg 1×3
  4. Rökstopp
  5. Syrgasbehandling, följ blodgaser.
  6. Fundera kring bakomliggande sinuit och beställ eventuellt sinusröntgen.

 

Antibiotika

Skall täcka H influnensae och Pneumococcer. Växla mellan olika AB hos en och samma patient!

T. Amimox 500 mg x 3, 7-10 dgr alt

T. Doxyferm 100 mg x1 9 dgr (2 st första dagen) alt

T. Bactrim, 2 x 2 (cave: Njurfunktion!) alt

I undantagsfall: carbacephemen T. Lorabid 400 mg x 2 i 7 dgr, cefalosporinen T. Orelox 200 mg x 2 i 7 dgr eller kinolonen T. Tavanic 500mg x 1 i 7-10 dgr.

Tecken på bakteriell infektion (Andrésenkriterierna). Minst 2/3. Feber eller CRP >50 kan också vägleda.

  1. Ökad andfåddhet
  2. Ökad sputummängd
  3. Purulent sputa

Bör även övervägas vid

  1. Svår underliggande lungsjukdom (FEV < 50%).
  2. Frekventa exacerbationer (>4 / år).
  3. Intensivvårdskrävande exacerbation.

Om ej förbättring efter 3-5 dagars antibiotikabehandling tas sputumodling för ev ändring av antibiotikaterapi.


KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV)(1) 

Sura KOL-patienter har en sjukhusmortalitet på 30% och skall därför erhålla NIPPV på IVA. CPAP på HIA ökar förvisso PO2 men hjälper ej en dålig ventilation (acidosen försämrar andningsmuskelaturens funktion och man är inne i en ond cirkel). 

Indikation         

  • KOL-exacerbation med pH<7,35 och pCO2>6kPa


Relativa kontraindikationer       

  • Icke-kooperabel och/eller gravt somnolent patient.
  • Okontrollerad pneumothorax.
  • Esofagusruptur.
  • Annan sjukdom som omöjliggör mask-ventilation (ex.vis övre luftvägsobstruktion, bulbar dysfunktion).
  • Svår terminal sjukdom där intensivvård bedöms oetiskt.

OBS! Vid pH<7,25 och gravt medvetandesänkt patient kan intubation vara att föredra.


Indikationen för respiratorbehandling är framför allt att patienten är på väg att mattas ut.pH < 7,35 dvs sur patient indikerar en kraftig akut försämring som inte kunnat kompenseras metabolt och i sådana fall bör alltid IVA-vård övervägas. pH < 7,25 är mkt allvarligt. Det går dock inte att fastställa en blodgasgräns för när man skall ta kontakt med IVA-läkare för att diskutera respirator.


Handläggning

  1. Sedvanlig antiobstruktiv behandling enl. vårdprogram KOL
  2. Kontrollerad syrgastillförsel-dokumenteras i läkemedelsjournal
  3. Kontakta lungbakjour+IVAjour
  4. Använd en Dräger Evita i maskventilationsläge
  5. Förslag på inställningar vid start:
    • CPAP/ASB
    • PEEP 4 (-8)
    • TU +6 (-10)
    • FiO2 justeras till SpO2 85-90%
  6. Sedering med morfin eller lågdos Propofolinfusion vb
  7. Inskrivande läkare skall dokumentera behandlingsplan vid ev. terapisvikt (intubation, HLR)


Referenser


  1. Stenfors N, Schindele M, PM för KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV). 2007, Östersunds sjukhus.
  2. Austin MA et al: MBJ 2010;341:c5462.