Bakgrund

 

En måttlig viktreduktion (5-10 %) har stort hälsovärde och kan vara ett rimligt behandlingsmål. Framgång förutsätter en livsstilsförändring – en kombination av förändrad kost och ökad fysisk aktivitet. Ibland krävs tillägg av läkemedel. Kirurgi är ett viktigt behandlingsalternativ som bör övervägas i svårare fall. I Stockholm beräknas cirka 35 procent av kvinnor och 50 procent av män vara överviktiga och 10-12 procent ha fetma.

 

Risker med övervikt

 

Metabola

• Typ 2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi, insulinresistens och metabolt syndrom.
• Hjärt-kärlsjukdom – ateroskleros. Hjärtsvikt.
• Uratförhöjning och gikt.
• Leverförfettning, NASH (non-alcohol steatohepatitis) och gallsten.
• Könshormonrubbning. PCOS (Polycystiskt ovariesyndrom) och infertilitet hos kvinnor. Erektil dysfunktion. Fosterskador.
• Cancer (bröst, colon, endometrium, pancreas, prostata, njure och gallblåsa)

Mekaniska

• Sömnapnésyndrom, hypoventilation dyspné.
• Muskuloskeletala smärttillstånd (t.ex. ländryggsmärta), artrosförändringar i viktbärande leder
• Åderbråck och venös stas. Ödem.
• Refluxsjukdom, bråck
• Hudinfektioner (intertrigo, karbunkulos)
• Immobilisering
• Stressinkontinens

Andra

• Depression. Ångest
• Ökad komplikationsrisk vid anestesi

 

Orsak till övervikt

 

Övervikt beror på en positiv energibalans. Vissa sjukdomar och läkemedel kan orsaka viktuppgång.

Sjukdomar som kan orsaka viktuppgång

• Hypothyreos
• Cushings sjukdom
• Hypothalamuspåverkan exempelvis vid craniofaryngeom
• Prader-Willi

Läkemedel som kan orsaka viktökning

• Neuroleptika (speciellt vissa atypiska neuroleptika)
• Antidepressiva (TCA, MAO-hämmare, Litium och vissa SSRI-preparat)
• Antiepileptika (karbamazepin, valproat)
• Migränmedel
• Insulin
• Sulfonylureapreparat
• Glukokortikoider

 

Klassificering och definitioner 

 

Övervikt graderas i första hand enligt BMI som räknas ut på följande sätt: Vikten (kg)/längden (meter)²

• Undervikt BMI <18,5
• Normalvikt BMI 18,5-24,5
• Övervikt BMI 25-29,9.
• Fetma (grad I) BMI 30-34,9
• Svår fetma (grad II) 35,0–39,9
•  Extrem fetma (grad III) ≥40,0

Midjemåttet anses idag vara ett bättre mått på risk än midja-höftkvoten som användes tidigare.

• Ökad risk ses hos män vid mått > 90 cm och kvinnor > 80 cm.
• Kraftigt ökad risk ses hos män vid mått > 102 cm och kvinnor > 88 cm.

Hos individer med svår fetma (BMI ≥35) är BMI-klassifikationen tillräcklig för att värdera sjukdomsrisk. Midjemåttet tillför ingen eller lite information som kan bidra till värderingen.

 

Stadieindelning av fetma (anpassad efter Edmonton Obesity Staging System, 1)

• Stadie 0 – Inga märkbara fetmarelaterade riskfaktorer, fysiska eller psykosociala symptom eller begränsningar av välbefinnande.
• Stadie 1 – Förekomst av fetmarelaterade riskfaktorer (t.ex. glukosintolerans, gränshypertoni) lättare fysiska eller psykosociala symptom eller lättare begränsningar av välbefinnande som kan tillskrivas vikten.
• Stadie 2 – BMI ≥35 och/eller etablerad fetmarelaterad kronisk sjukdom. Måttliga fysiska eller psykosociala inskränkningar av dagliga aktiviteter eller välbefinnande.
• Stadie 3 – Etablerad organskada (t.ex. hjärtinfarkt, diabeteskomplikationer, svår artros), svåra funktionella och/eller psykosociala inskränkningar av dagliga aktiviteter eller välbefinnande.
• Stadie 4 – Svåra till invalidiserande funktionsbegränsningar till följd av fetmarelaterad kronisk sjukdom eller psykosociala besvär.

 

Utredning

 

Anamnes

Kortfattad kartläggning av faktorer som lett till viktuppgång: hereditet, sociala förhållanden, mat- och dryckesvanor inklusive alkohol, fysisk aktivitet, andra sjukdomar eller behandling med vikthöjande läkemedel.

Patientens tidigare erfarenheter av viktreduktion, patientens egna strategier

Matregistrering under fyra dagar i följd kan vara till hjälp.

Kartläggning av riskfaktorer och andra fetmarelaterade tillstånd.

Om nedstämdhet eller annat psykiskt illabefinnande noteras eller misstänks görs psykiskt status, värdera om ev ätstörning.

 

Status

Rutinstatus med fokus på fetmarelaterade komplikationer som hypertoni, hjärtkärlsjukdom, artros, benödem, hudförändringar (klåda, svamp, acne, acanthosis nigricans).

Längd, vikt, midjemått. Notera kroppskonfiguration.

Komplettera eventuellt med psykisk status och bedömning av stämningsläge.

 

Kemlab

Elektrolyter, leverstatus, TSH, komplett blodstatus, Lipidstatus

(Total Kol, HDL, LDL, TG), f-P-glukos. EKG vid behov

 

Behandling

Samtliga patienter med BMI ≥30 samt de med BMI ≥25 och ökat midjemått (bukfetma) bör uppmärksammas och utredas vidare för ställningstagande till fortsatt behandling i sjukvårdens regi eller uppmuntras att söka stöd från annat håll.

Stadieindelning av övervikt och fetma enligt ovan används som beslutsstöd inför intervention. Andra faktorer som bör leda till en mer aktiv behandlingsinsats oavsett förekomst av kända följdsjukdomar är ung patient, högt BMI och graviditetsönskan.

 

Information

Första steget är konservativ behandling. Informera om kost och motionens effekter på vikten. Koppla vid behov in dietist och sjukgymnast. Använd FAR.

I Look ahead-studien studeras långtidseffekter av intensive lifetime intervention (ILI) jämfört med ingen intervention hos överviktiga patienter med T2DM. 4-årsresultaten visar att ILI-gruppen har signifikant högre viktnedgång, konditionsuppgång, bättre glykemisk kontroll, lägre blodtryck och förbättrad lipidprofil (2). Däremot visar 10-årsuppföljningen ingen effekt på hårda endpoints i form av kardiovaskulär sjuklighet och död (3).

Den enda koststudien som visat robust effekt på mobilitet och mortalitet är PREDIMED-studien där man kunde se en 30% lägre risk för hjärtinfarkt, död och stroke efter 5 år med medelhavskust jämfört med standardkost (4). Målet var inte viktnedgång.

 

Läkemedel

Patienter som inte uppnår önskat resultat med avseende på vikt, riskfaktorer och sjukdomsbild ska erbjudas tilläggsbehandling med läkemedel. Denna behandling kan aldrig ersätta arbetet med livsstilsförändring men kan vara ett värdefullt komplement. Indikationen för farmakologisk behandling av övervikt och fetma är enligt FASS: ”Som tillägg till icke-farmakologisk behandling, när denna inte har räckt för att uppnå eller bibehålla en viktminskning på minst 5 procent under tre månader.” Xenical (Orlistat) ingår i läkemedelssubventionen för patienter som vid behandlingsstart har BMI ≥35 eller BMI ≥28 och typ 2 diabetes.

 

Kirurgi

För detaljer se PM för gastric bypass. Den svenska SOS-studien ligger till stor del till grund för obesitaskirurgins framsteg.

Indikationer för kirurgi i väntan på socialstyrelsens kommande riktlinjer (1)

• BMI ≥ 35 kg/m²
• Ålder 18–60 år. Hos patienter över 60 år görs en individuell bedömning av patientens biologiska ålder.
• Patienten ska ha gjort seriösa försök till viktnedgång med konventionell behandling och helst även i kombination med farmaka
• Patienten måste kunna ta till sig information och förstå konsekvensen av den kirurgiska behandlingen
• Missbruksanamnes utgör en relativ kontraindikation till kirurgi

Inför remiss fetmakirurgi screena för sömnapnésyndrom, framför allt vid T2DM.

 

Referenser

 

1. Rodau: Förslag till handlingsprogram övervikt och fetma 2010 – 2013. http://www.sll.se/Handlingar/HSN/2010/(4)%2027%20april/04%20%C3%96vervikt%20och%20fetma%20uBilaga%20HP.pdf
2. Look AHEAD Research Group, Wing RR: Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Arch Intern Med. 2010 Sep 27;170(17):1566-75.
3. The Look AHEAD Research Group: Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2013; 369:145-154July 11, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1212914
4. Estruch: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90. doi: 10.1056/NEJMoa1200303. Epub  2013 Feb 25.