Pulm

Aspekter på undersökningen

1. Tyst rum.
2. Patienten avklädd, helst sittande.

Inspektion

1. Andningspåverkan
   1. Andfåddhet? Samtalsdyspné? Avklädningsdyspné? Näsvingefladder?
   2. Andningsmönster? Kussmaul? Cheyne-Stokes?
2. Thorax
   1. Thoraxdeformitet? Symmetri? Kyfos? Scolios? Trumformad thorax? Ärr efter thoraxplastik? Pectus excavatum? Pectus carinatum?
   2. Andningsrörelser? Symmetri? Hjälp av accessoriska andningsmuskler? Indragningar?
3. Allmänt
   1. Färg? Pink puffer? Blue bloater? Cyanos (sat < 85%)?

                                                               i.      Central cyanos tyder på dåligt syresatt blod från hjärtat (hjärt eller lungsjd).

                                                              ii.      Perifer cyanos beror på dålig cirkulation med högre syreextraktion i perifer vävnad.

1. Tecken på koldioxidretention med värme perifert, papillödem, huvudvärk och flapping tremor.
2. Avmagring?
3. Övriga kroppen
   1. Stasade halsvener? Pulsationer? Vena cava-syndrom?
   2. Horners syndrom? (Tecken på canceröverväxt på sympatiska gränssträngen).
   3. Händer: Trumpinnefingrar? Urglasnaglar? Nikotinfläckar?
   4. Fötter: Kompensation? Erytema nodosum?

Perkussion

Perkutera med fingret mellan revbenen. Börja uppifrån och gå neråt, jämför sidorna. Knacka även mitt på claviklarna för att undersöka apex.

1. Lunggränserna? Hur högs står de? Sidskillnad?
   1. Hö står ofta lite högre (levern). Upp till 6:e revbensbrosket på framsidan.
   2. Större skillnader beror på pleural utgjutning.
   3. Dämpning normalt över hjärtat.
2. Dämpning?
   1. Vid pleuravätska, konsolidering, fibros och lungkollaps.
3. Ökad perkussionstonor?
   1. Vanligt vid emfysem / KOL. 

Palpation

1. Trachea: Rörlighet? Sidoförskjutning? Thyroidea. 
   1. Mediastinal förskjutning vid pneumothorax, pleuravätska, lungkollaps och lokaliserad fibros.
2. Thorax: Ömhet? Mb Tietze?
3. Symmetriska andningsrörelser?

Auskultation

• Görs efter perkussionen eftersom man då vet var lunggränsernas nedre begränsning finns.
• Patienten har händerna i knäet och lutar sig framåt för att föra scapula åt sidan. Lugna andetag med öppen mun. Visa vid behov hur du vill att patienten skall andas.
• Jämför sidorna. Jobba uppifrån och ner. Glöm inte hö mellanlob och axiller. Lyssna vid behov även framtill. Bedside auskulteras lungorna bäst i axillerna. 

1. Biljud utan stetoskop? Ronki vid kompression av thorax slutexpiratoriskt? Stridor?
2. Längd på insprium resp expirium.
3. Andningsljud
   1. Vesikulärt andningsljud. Nedsatt?
   2. Bronkiellt andningsljud.

                                                               i.      Normalt i övre loberna.

                                                              ii.      Kan annars tyda på infiltrat, pneumoni, abcess, fibros dvs tillstånd vilket ger ökad fortledning.

1. Biljud
   1. Rassel.

                                                               i.      Karaktär: Kan beskrivas som råa, medium och fina samt våta och torra. Krepitationer är en underrubrik med föga ytterligare värde. Endsat två typer är värda att skilda mellan.

1. Våta rassel (sekretljud?) beror på vätska i större bronkerna och ett bubblande ljud hörs, ändrar sig när sekreten flyttas av hostning eller harkling.
2. Fina rassel (krepitationer?) beror på att små andningsvägar öppnar sig och låter som när man gnuggar tinningens hår.
   1. Sjukdomar som involverar större luftvägar (kronisk bronkit och bronikektasier) ger rassel tidigt i inspiriet.
   2. Sjukdomar i mindre luftvägar (hjärtsvikt, fibros, pneumoni) kommer vanligen senare i inspiriet.

                                                              ii.      Lokalisation: Rassel vid pneumoni är lokaliserade till infiltratet. Lungödem och fibrotiserande alveolit ger basala rassel bilateralt.

1.  
   1. Ronki.

                                                               i.      Musikaliskt visslande ljud som vanligen hörs i expiriet, ffa slutexpiratoriskt.

                                                              ii.      Förekommer vid obstruktivitet såsom astma och KOL.

                                                            iii.      Lokaliserade ronki kan förekomma vid lokal obstruktion såsom tumör. 

1.  
   1. Stridor.

                                                               i.      Hörs vanligen inspiratoriskt, bäst utan stetoskop.

                                                              ii.      Tyder på högt andninghinder.

1.  
   1. Pleurala gnidningsljud.

                                                               i.      Låter som när man böjer nytt läder.

                                                              ii.      Hörs både inspiratoriskt och expiratoriskt. Lyssna där patienten har ont.

Övrigt

1. Andningsfrekvens.
2. Saturation.
3. PEF
4. Mätning av thorax expansionsvolym.

Övrigt status

1. Cor
2. BT
3. Buk (Nedtryckta bukorgan, palpabel mjälte?).
4. Lgl (Supraclav, halsen, axillärt).

Vidare utredning

1. Spirometri.
2. Rtg pulm.
3. CT thorax.

Referenser

1. Epstein O, Perkin G, Cookson J, de Bono D: Clinical examination. 3 ed. Mosby, 2003.