Den ekokardiografiska undersökningen
Parasternal långaxelbild (LAX, PLAX)
Gör så här
Patienten lutar något åt vänster. Proben hålls parallellt med en tänkt linje mellan höger skuldra och vänster njure. Indexmarkeringen hålls åt skuldran vilket gör att aorta syns till höger på bilden. Man brukar befinna sig någonstans kring I3-I4. Något interstitie högre ser man aorta bättre.
Normal bild
På bilden ser man högst upp utflödet av höger kammare (RV), under detta skär planet genom anteriora delen av kammarseptum (IVS). Aortaroten ses till höger med övre och nedre cusperna av aortaklaffen (AVL). Under aortaroten ligger vänster förmak (LA). Till vänster därom finns vänsterkammarapex, i vilken posteromediala papillarmuskeln kan ses. Mitralisklaffen separerar vänster kammare från vänster förmak. Dess längre anteriora blad (AMVL) startar i posteriora väggen av aortaroten och dess kortare, posteriora blad (PMVL) sitter fast i arterioventrikulära fåran. Planet skär genom coronarsinus i denna punkten.
Ultraljudsbilden innefattar regionen från papillarmusklerna till aortaklaffen (AVL). Den visar klart rörelsen av aorta- och mitralisklaffarna och tillåter mätning av vänster förmaks- och aortarotens dimensioner samt vänster kammares (LV) hålrum, kammarseptum (IVS) och posteriora kammarväggen.
Användningsområde
Denna vy används för många ändamål innefattande alla typer av utflödesobstruktion av vänster kammare, vegitationer, skleros eller andra förändringar på aorta och mitralisklaffarna, mitralisklaffprolaps, SAM-fenomen. Med färgdoppler kan såväl mitralis- som aortainsufficiens ses. Vänster förmak mäts i systole när förmaket är som störst. Vid behov mäts annulus mitralis anteroposteriora diameter. Om man vinklar proben uppåt ser man vänster förmaks tak och proximala delen av aorta ascendens vilket är värdefullt om man letar efter förmaksinnehåll och aortarotsdissektion eller aneurysm. Parasternala långaxelvyn kan däremot inte normalt visualisera apikala regionen av vänster kammare eftersom försök att vinkla proben mot apex vanligen hindras av förekomst av lungvävnad.
Mätningar och bilder
- Aortas kaliber
- Aortaroten och vänster förmak.
- Vänster kammares dimensioner.
- Bild av aorta- och mitralisklaffarna samt basal delarna av VK med och utan färgdoppler.
Höger kammares inloppsvy
Genom att rotera proben medurs och vinkla den något medialt ser man höger förmak, tricuspidklaffen och proximala delen av höger kammares inlopp påträffas. Denna vy kallas höger kammares inloppsvy.
Parasternal kortaxelplan (SAX)
Gör så här
Från den pararsternala långaxelbilden roteras proben 90 grader medurs för att se kortaxelbild. Indexmarkeringen skall nu peka mot mitten av vänster clavikel. Eftersom höger del av bilden tenderar att skymmas av lunga så bör proben hållas så nära sternum som möjligt. Det kan hjälpa att patienten roterar åt vänster och andas ut maximalt.
Normalt kollar man flera kortaxelbilder från apex till arteria pulmonalis genom att flytta proben utmed den långa axeln.
När proben siktar mot apex får man en topografisk bild i nivå med papillarmusklerna. När sedan proben flyttas utmed den långa axel ser man i tur och ordning mitralisklaffen, vänterkammares outflow, aorta- och pumonalisklaffarna och slutligen arteria pulmonalis huvudstam .
Mitralisklaffnivå
Om proben roteras medurs 90 grader från den parasternala långaxelvyn får man kortaxelvyn. Förutsatt att mitralisklaffen var i centrum innan rotationen så kommer kortaxelvyn vara i nivå med mitralisklaffen. Vänster kammare omges av en tjock hjärtmuskelvägg omfattande ateriora och posteriora delarna av kammarseptum (IVS) till vänster och dess laterala fira vägg ses till höger. Inuti vänster kammare ses mitralisklaffarnas två blad, den övre är den anteriora och den nedre den posteriora. Uppe till vänster om vänster kammar ses en del av höger kammare som en halvmåne. Vyn delar den mellan trikuspidalisklaffen och höger kammares apex under cristan.
Den viktigaste delen av ultraljudsbilden är mitralisklaffens rörelse vars blad bildar en guldfiskmun rakt framifrån. Den stora, välvda övre bladet (AMVL) och det plattare nedre bladet (PMVL) delar på sig och går ihop när blodflödet genom öppningen varierar. I tidig diastole separeras de ordentligt när vänster kammare fylls hastigt, därefter går de delvis samman i mid-diastole när fyllnadshastigheten minskar. När förmakssystole börjar separeras de igen innan de stänger sig helt i början av kammarsystole, där de blir kvar till nästa diastole.
Det är möjligt från denna vy att uppskattta mitralisklaffarnas area, ett mått som har visats sig korrelera väl till den riktiga arean vid kirurgi. Denna uppskattning är sannolikt den bästa ekokardiografiska uppskattningen av en mitralisstenos svårighetsgrad. Det kräver en del ansträngning för att få till bra mått.
Papillarmuskelnivå
Om man för proben mot apex så skannar man ett nedre plan. På denna nivå delas vänster kammare i mitten av dess två papillarmuskelgrupper. Dessa kan oftast lätt visualiseras och de bildar ett pålitligt kännetecken för vänster kammare eftersom höger kammare endast har en prominent papillarmuskel. Höger gräns av vänster kammare utgörs av den laterala fria väggen och botten utgörs av den inferiora väggen. Till vänster finns kammarseptum. Denna sektion skär höger kammare vänligt nära dess apex. De djupa trabekelverket i denna region kan ses.
Kortaxelvyn är värdefull för att segmentellt analysera väggrörligheten hos patienter med kammarsjukdom. För detta ändamål delas kammarväggen in i ett antal segment, vanligen 10 till 15 och rörlighet och förtjockning av varje analyseras individuellt. Exempelvis brukar kortaxelvyn i nivå med mitralisklaffen respektive papillarmusklerna delas in i 5 segment vardera med ytterligare 4 segement som erhålls från den apikala långaxel- eller kortaxelbilden. Detta ger ett disciplinerat sätt att analysera ischemisk hjärtsjukdom men såsom vid alla ekokardiografiska metoden går det ofta inte pga tekniska svårigheter att visualisera alla segmenten adekvat.
Aortaklaffnivå
Genom att föra proben ytteligare mot patientens högra skuldra, samtidigt som den roteras något medurs, får man planet ovanför mitralisklaffen så att vyn går genom de båda förmaken.
I mitten ser man aorta med dess kuspar synliga (AVL). Under aorta ser man vänster förmak (LA) med förmaksseptum (IAS) gåendes diagonalt neråt och mot vänster, delande höger (RA) från vänster förmak (LA). Sektionsplanet går diagonalt genom trikuspidalisanulus, ovanför det posteroseptala bladet, varav delar fortfarande kan ses (TVL). Ovanför trikuspidalisklaffen finns crista supraventrikularis och delar av dess parietala band. Höger kammares utflöde (RVOT) kröker sig över toppen av aorta mot pulmonalisklaffen, där man kan se dess posteriora kusp (PVL).
Vanligen ser man knappt förmaksseptum i fossa ovalis-regionen där den är mycket tunn. Därför är inte avsaknad av eko diagnostiskt för ASD, däremot kan denna vy användas för att studera förmaksseptum och eventuella shuntar i samband med kontrastundersökningar. Mikrobubblor, som genereras genom att snabbt injicera vätska i en perifer ven, kan användas. Man ser då att några bubblor tar sig från höger till vänster förmak.
Genom att föra proben ytterligare vidare flyttar man planet till ovanför aortaklaffen. I denna position är det möjligt att visualisera vänster koronarartärs ostium hos många av patienterna. Höger koronarartär kan visuliseras hos färre.
Genom att rotera proben motsols ser man planet utmed arteriae pulmonalis huvudstammar, de ses gå posteriort till höger om aorta. Man kan ofta visualisera detta kärl hela vägen till bifurkationen in i höger och vänster pulmonalisartärer, där man ser höger kröka sig bakom hjärtat och vänster kröka sig i motsatt riktning. Genom att hitta bifurkationen har man identifierat pulmonalisartären vilket är värdefullt när man eftersöker kongenital hjärtsjukdom.
Apikal projektion
Härifrån kan man se såväl långaxelplan som fyrkammarbild genom att vrida proben 90 grader.
Apikal fyrkammarbild (4C)
Patienten lutar något åt vänster. Proben sätts på den exakta punkt där maximal apikal impuls känns (iktus). Probens axel siktar mot höger skuldra.För att se långaxelbild roteras proben så att indexmarkeringen pekar uppåt. Detta är svårt att få till hos unga, slanka patienter eftersom axeln är i rak vinkel mot revbenens riktning vilket minskar synfältet. Om proben roteras 90 grader medurs så pekar indexmarkeringen mot vänster axill. Planet är nu paralellt med interkostalspatierna vilket ger en lättare sätt att se de fyra kamrarna tillsammans med kammar- respektive förmakssepta.
Apikal tvårumsbild (2C)
Vrid proben motsols för att få till 2-kammarbilden. Kan vara rätt lurigt att hitta på ett bra sätt.
Apikal långaxelsnitt (APLA)
Det samma som 3-kammarvy. Vrid fortsatt proben motsols, lampan skall nu peka rakt uppåt.
Subcostal projektion
Härifrån kan man se såväl kortaxelplan som fyrkammarbild genom att vrida proben 90 grader.
Patienten ligger på rygg, eventuellt med en kudde under njurarna för att ryggen skall svanka. Proben placeras precis till höger om xifoideum med axeln riktad mot vänster skuldra och indexmarkeringen mot vänster höft. Därefter trycks proben ner för att få fram fyrkammarbilden. Genom att rotera prpoben medurs 90 grader vilket gör att indexmarkeringen är riktad rakt upp ändras bilden till en kortaxelbild.
Subcostala bilder förbättras ofta genom att patienten andas in, vilket sänker diafragma och drar ner hjärtat mot proben.