Allergiska biverkningar

 

Patienter med astma eller tidigare känd kontrastöverkänslighet löper ökad risk för allergiska biverkningar. Premedicinering med steroider böv övervägas.

 

Njurskada

 

Röntgenkontrast orsakar vasokonstringtion som leder till ischemi med akut tubulär nekros. Med de lågosmolära medel som idag används beräknas < 5% av njurfriska pat drabbas av övergående och kvarstående njurfunktionsnedsättning om förhöjt S-krea är siffran 10-30%.

 

Definition kontrastinducerad nefropati (CIN)

Ökning av S-krea > 25% eller 44 mmol/l efter tre dygn efter kontrasttillförsel utan annan känd etiologi. I de flesta fall av CIN återgår S-krea till det normala inom en vecka.

 

Skattning av njurfunktion

Kreatinin är i vanlig ordning ett trubbigt mått. Normalintervall män 60-100 mikrom/l, kvinnor 50-90. Med kända värden för S-krea, kön, ålder, vikt kan en grov skattning av kreatininclearence göras med hjälp av Cockcrofts-Gaults formel. Beräkna på www.infektion.net.

 

Dessa värden på kreatininclearence används enligt Omnivisprogrammet:

80-120 ml/min = normal njurfunktion

50-79 ml/min = mild njurfunktionsnedsättning

30-49 ml/min = måttlig njurfunktionsnedsättning

15-29 ml/min = uttalad njurfunktionsnedsättning

< 15 ml/min = grav njurfunktionsnedsättning, renal failure

 

Joddos / GFR-ratio

Joddosen uttryckt i gram bör ej överstiga skattat GFR (enl Cockcrofts-Gaults). Om exempelvis GFR skattas till 90 ml/min bör joddosen vara mindre än 90 gram. På en röntgenavdelning där högsta koncentrationen på 370 mg jod / ml vanligen används, motsvarar detta en volym på 240 ml kontrastmedel. Om GFR istället är 40 ml/min bör mängden jod med marginal understiga 40 gram vilket motsvarar en standarddos iv kontrast vid en DT-undersökning.

 

Riktlinjer för prevention av CIN

Remissuppgifter

Aktuellt krea och förekomst av diabetes skall ALLTID anges. Hos för övrigt friska patienter utan uppenbara riskfaktorer skall provet ej vara äldre än 3 mån.

 

Värdera graden av njurfunktionsnedsättning

Beräkna GFR enligt ovan.

 

Värdera riskfaktorer för CIN vi iv kontrastinjektion

1. Nedsatt njurfunktion i kombination med Diabetes melliutus och / eller proteinuri.
2. Hjärtinsufficiens, hypotension (trauma), hypoxi, akut glomerulonefrit.
3. Dehydrering
4. Ålder > 70 år
5. Anemi
6. Avancerad hjärt-kärlsjukdom
7. Ster eller upprepad kontrastdos
8. Muskelatrofi (S-krea speglar muskelmassa, ej njurfunktion)
9. Myelom
10. Hyperuricemi
11. Levercirrhos (kan ge falskt lågt S-krea)
12. Farmaka (NSAID, Loopdiuretika, Gentamycin, Cytostatika, mitomycin).

 

Värdera patientens sammantagna risk för ev CIN och behov av prevention

	S-krea. Ålder. Vikt.
	Krea-clearence (GFR)
< 50 ml/min	50-80 ml/min	> 80 ml/min
Överväg indikation, särskilt hos DM. Annan undersökning? Preventiva åtgärder enl PM Låg joddos	Optimerad hydrering särskilt om DM och/eller övriga riskfaktorer	Inga övriga kontraindikationer / riskfaktorer = OK.

 

Preventiva åtgärder hos riskpatienten

1. Hydrera! NaCl 1 ml/kg/tim med början 4 tim innan us till 24 tim efter. I andra hand ges 3 l dryck per os under samma tid.
2.  T. Acetylcystein 3 x 200 mg, 12 resp 2 timmar innan undersökningen alternativt 600 mg x 2 i två dagar (2).
3. Använd låg- eller isoosmolära kontrastmedel.
4. Sätt ut nefrotoxiska substanser (undvik diuretika, ffa loopdiuretika, mannitol) 24 tim innan us.
5. Tillse att kontrastdosen uttryckt i gram jod understiger GFR.
6. Var restriktiv med upprepade kontrastrelaterade undersökningar eller stor kirurgi inom 3 dygn.
7. S-krea skall mätas 1 resp 3 dygn efter undersökningen avslutats. Följ urinproduktion.

 

Kontrastmedel och metformin (glucophage)

Riktlinjer för att minska risken för laktacidos hos diabetiker.

 

1) Om normal / lätt nedsatt funktion, GFR > 50 ml/min, elektiv underökning.

• Aktuellt krea skall finnas på alla diabetiker.
• Sätt ut Metformin i samband med undersökningen.
• Metformin återinsätts efter 48 tim om S-krea är oändrat.
• Pat får med sig lab-remiss från röntgen, kontaktar remissinstansen innan metforminbehandling återupptas.

 

2) Om måttligt nedsatt njurfunktion, GFR < 50 ml/min, elektiv undersökning

• Sätt ut metformin 48 tim innan undersökningen.
• För övrigt enligt ovan.

 

3) Om måttligt nedsatt njurfunktion, GFR < 50 ml/min, akut undersökning

 

a. Väg risk mot nytta med hänsyn till

• Andra riskfaktorer för laktacidos (hypoxi, trauma, chock), akut metabol dekompensation (sepsis, etylism, leverinsuff, pankreatit etc).
• Tidpunkt för sista metforminintaget. Metforminkonc halveras på 7 timmar via GI-eliminering.
• Förekomst av incipient metobol acidos. Mät syra-bas samt S-Laktat innan undersökningen. Fortsättning nästa sida.

 

b. Genomförande

• Avbryt metforminintaget. Skjut om möjligt fram undersökningen för metformineliminering i plasma.
• Hydrera pat parenteralt enl PM till 24 tim efter undersökningen.
• T. Acetylcystein eftersom pat har njurfunktionsnedsättning. Kan ges som 1200 mg x 1
• Följ njurfunktionen, syra-bas-status och S-Laktat på avdelningen. Metformin återinsätts tidigast efter 48 tim om S-Krea utan anmärkning.
• Vårdansvarig läkare bör ta ställning till om patienten över huvud taget skall stå kvar på metformin.

 

Allergisk reaktion

 

Följande riktlinjer är hämtade från Linköpings PM:

 

Planerad undersökning

• Tabl. Prednisolon® 50 mg alternativt tabl. Betapred® 5 mg
• Desloratadin 10 mg (t.ex. Aerius 2 tabl á 5 mg)

Båda preparaten: Prednisolon och Desloratadin alternativt Betapred och Desloratadin skall ges till patienten 12 timmar och 2 timmar före kontrastmedelstillförsel.

 

Akut undersökning

• Inj. Solu-Cortef® 200 mg i.v. alternativt inj. Betapred® 8 mg i.v. omedelbart och sedan var 4:e timme fram till undersökningen.
• Desloratadin 10 mg (t.ex. Aerius 2 tabl á 5 mg) 1 timme före undersökning.

I de fall patienten inte kan svälja tabl. Aerius kan inj.Tavegyl övervägas och ges då i samband med undersökningen;
– inj.Tavegyl: 2 mg iv som injiceras mycket långsamt (injektionstid 3 min) under noggrann kontroll av hjärtfrekvens, puls och blodtryck.