Obstipation
Defekationsintervall över 3 dagar, hård avföring och tömningsbesvär vilket leder till krystningar och känsla av ofullständig tarmtömning. Trots att förstoppningen i de allra flesta fall ej är tecken på en medicinskt allvarlig sjukdom upplever många en betydande negativ påverkan på livskvaliteten. Det finns således både ekonomiska och direkt patientrelaterade skäl till att optimera handläggningen av denna stora patientgrupp.
Det är av yttersta vikt att ta reda på vad patienten menar med förstoppning då detta varierar mycket mellan olika individer.
– Nedsatt avföringsfrekvens (< 3 tarmtömningar/vecka)
– Krystning vid tarmtömning
– Hård avföring
– Känsla av ofullständig tarmtömning
– Manuell hjälp vid tarmtömning
– Symtom förenliga med IBS:
Smärta och/eller obehag i buken
Buksvullnad
Uppblåsthet/uppkördhet
Orsaker:
- Långsam passage (transit) genom colon (”Slow-Transit Constipation”). Idiopatisk!:
a) Minskat antal framåtdrivande kontraktioner
b) Ineffektiv motorik
- Outlet obstruction (svårighet att få ut avföringen):
a) Rektal prolaps eller rektocele.
b) Myom, cystor.
c) Anusmus (paradoxal kontraktion – istället för normal relaxation av yttre analsfinktern och puborektala muskulaturen när patienten krystar vilket leder till att analkanalen stängs av).
d) Hirschsprungs sjukdom (kongenital avsaknad av nervganglion i litet parti av tarmen vilket leder till spastisk trängning av denna del – proximala delen av tarmen dilateras).
e) Bäckenbottendysfunktion.
- Förstoppningsdominerad IBS (Irritable bowel syndrome)
- Sekundär till medicinering (calciumblockerare, opiater, antidepressiva, antikolinergika, kolestyramin, antacida, järn, diuretika.m fl)
- Sekundär till annan sjukdom:
a) Primär colonsjukdom (striktur, cancer, fissur, hemorrojder, proktit m fl)
b) Metabol sjukdom (hypercalcemi, hypothyreos, diabetes mellitus m fl)
c) Neurologisk sjukdom (Mb Parkinson, tvärsnittslesion, stroke, MS, autonoma neuropatier, spinala skador.m fl)
d) Led i en generaliserad gastrointestinal neuropati eller myopati
e) Depression
f) Diverse andra kroniska sjukdomar
g) Imobilisering
- Ändrade vanor:
a) Defekationsrytm
b) Mathållning
- Övrigt:
a) Graviditet
b) Laxantiamissbruk
c) Blyintox
Utredning:
- Anamnes
– Patientens definition av förstoppning?
– Avföringsfrekvens?
– Avföringskonsistens?
– Mängd avföring per tarmtömning?
– Hur ofta upplevs behov av att gå på toaletten? Går patienten då?
– Duration?(Nydebuterade besvär kräver mer noggrann utredning)
– Mest besvärande symtom?( Om patienten är mer besvärad av symtom mellan tarmtömningarna (smärta, svullnad, uppblåsthet m m) än av förstoppningen i sig talar detta för underliggande IBS.
– Aktuell medicinering
- Fysikalisk undersökning
Oftast normal klinisk undersökning.
– Bukpalpation: (Diffus ömhet)
– Palpabla scybala (förhårdnader) längs colons förlopp.
– Avvikande fynd vid rektalundersökning kan förekomma:
– Avvikande sfinktertonus och funktion
- Lab
– Hb, SR/CRP
– Elektrolytstatus inkl. S-Ca och S-Kreatinin
– TSH
– B-Glu
– F-Hb x 3(– 6)
- Rektoscopi
– Laxera först med klyx
- Undersökning av colon
– Undersökning av colon, företrädesvis coloscopi (colonröntgen med dubbelkontrast i undantagsfall), är obligat vid nydebuterade besvär hos patient över 45-50 år samt om något i anamnes eller provtagning talar för colorectal blödning.
- BÖS
– Utesluter ileus om akut debut.
- Övriga undersökningar
– Colon transitundersökning med röntgentäta markörer
– Anorektal manometri
– Defekografi
Behandling: Det kan vara värt att pröva flera preparat med principiellt olika verkningsmekanismer.
- Information
- Första steget bör alltid vara gradvis ökning av fiberintaget i kosten (cerealieprodukter, grönsaker och frukt) – effekten kommer ofta gradvis och initialt kan ökad gasbildning förekomma, men detta brukar avta efterhand. Ibland kan dietistkonsultation vara av godo.
- Rikligt vätskeintag.
- Ökad fysisk aktivitetsgrad
- Regelbunden defekation
- Om effekt av ökat intag av fiber med födan ej haft tillräcklig effekt provas ett. bulkmedel; doseringen ökas gradvis; vanlig dosering 1-3 dospåsar/dag, viktigt med rikligt vätskeintag.
Fiberform, Ispaghula (Lunelax®, Vi-Siblin®), Sterkuliagummi (Inolaxol®), Psyllium
- Osmotiskt verkande
- Icke absorberbara kolhydrater med osmotisk aktivitet kan hos vissa patienter vara ett alternativ, men användningen begränsas ofta av gasrelaterade besvär.Laktulos (Laktulos®, Duphalac®, Laktipex®, Loraga®) – dosering 15-30 ml/dag (670 mg/ml) på morgonen, Laktitol (Importal Ex-Lax®) – dosering 10-20 g/dag.
- Salinskt aktiva medel hjälper många, men ibland tolereras dessa dåligt p g a illamående och andra mag-tarmrelaterade biverkningar.Magnesiumoxid (Salilax®) 1-2 dospåsar (3,5 g)/dag, Polyetylenglukol (PEG) (Movicol®) – dosering 1dospåse (13,8 g) x 1-3.
- Tarmirriterande medel – används med viss restriktivitet, sannolikt dock ingen skadande effekt på enteriska nervsystemet som tidigare hävdats.
Natriumpikosulfat (Laxoberal®, Cilaxoral) (7,5 mg/ml) 5-20 droppar till natten.
Bisakodyl (Dulcolax®, Toilax®) 1-2 tabl. á 5 mg alt 1 supp. á 10 mg till natten, Sennaglykosider (Pursennid Ex-Lax) 2-4 tabl. á 12 mg på kvällen, , Emulax (kombinationspreparat) 1-3 tabl./dag.
- Klysma föredras av vissa patienter (framförallt de med inslag av bäckenbottendysfunktion), men är i de flesta fall ej att föredra framför ovan nämnda behandlingsprinciper.
Diverse kombinationspreparat (Klyx®, Fleet Micro®, Microlax®)
Bisakodyl (Toilax®), Sorbitol (Resulax®)
- Övriga
- Relaxit som är ett koldioxidutvecklande medel i suppositorieform kan prövas (stimulerar defekationsreflexen).
- Vid bäckenbottendysfunktion är inte sällan s k biofeedback träning effektiv. Tyvärr finns inte denna behandlingsform på alla platser.
- Kirurgisk behandling – colectomi med ileorectal anastomos – kan komma ifråga hos en liten selekterad grupp av patienter med renodlad svår förstoppningsbild
- Beakta och behandla psykologiska symtom, som inte sällan kan komplicera en förstoppningsproblematik.