Medicinska PM

Cirka 10% av den vuxna befolkningen har inkontinensproblem, varav 75% är kvinnor.

Etiologin är multifaktoriell innefattande anatomiska, neurologiska, metabola, farmakologiska och kognitiva/sociala orsaker, inte sällan i kombination. Prevalensen ökar från 3-5% vid 20 års ålder till 25% vid 80 års ålder.

Handläggning

Normal miktion
7-10 ggr/dygn Högst 2 ggr/natt		Enskild volym, 300-400 ml Dygnsvolym 2-2,5 liter
Anamnes
Ansträngningsinkontinens (50%) Trängningsinkontinens Blandinkontinens (30%) Neurogen inkontinens Ischuria paradoxa Droppinkontinens Enuresis nocturna Missbildningar, fistlar	Svårt hålla tätt vid ansträngning (nysning, skratt, lyft). Små skvättar. Hastigt påkomna trängningar, hinner ej till toaletten. Täta trängningar. Stora mängder. Överfyllnadsinkontinens Ständigt läckage Kissar på sig på natten
Kvinnor		Män
UVI-symtom Sköra slemhinnor Genomgångna graviditeter		BPH-symptom UVI-symptom
Dryckesintag?
Funktiones naturales, obstipation? Hematuri?
Tidigare stroke, diabetes, neurologisk sjukdom. Operation i urogenitala sfären. TURP? KAD? Läkemedelsgenomgång (antikolinergika/psykofarmaka, adrenergika, diuretika)
Dryck/Miktionslista (gärna under 2 dygn)
Status
Buk; PR (analsfingtertonus / obstipation / prostata) Grovneurologiskt status Gyn (Atrofi? Tumör? Cele? Prolaps? VUL. Bonney´s test)
Kemlab Hb, LPK, CRP/SR P-glu, U-sticka/U-odling Elstat? Krea? PSA?
Fyslab Nivån får bero på patientens ålder och övriga komplicerande sjukdomar.
Bladderscan Tidsmiktion Flödesmätning Cystoskopi (Obligat vid trängningsinkontinens) Cystometri Elektromyografi / Tryckprofilsmätning / Uretrocystografi Urodynamik; (Oklart läckage / Blandinkontinens / Neurologisk sjukdom / Tidigare opererad)

Behandling
Blöjor och inkontineshjälpmedel è DSK / Apoteket.
	Ansträngningsinkontinens	Trängningsinkontinens
Bakomliggande faktorer	Förlossningstrauma Menopaus Graviditet Övervikt Rökning / hosta Förstoppning Lyftteknik	UVI Tumörer Stensjukdom Estrogenbrist Cystocele Neurogen orsak Polyuri/Överdrivet vätskeintag Idiopatisk
Östrogenbehandling	Ja, alltid efter MP	Ja, alltid efter MP
Sjukgymnast / Uroterapeut	Bäckenbottenträning (minst 3- 6 månader) Elstimulering	Blåsträning Vänta ut trängningen Kissa inte i förväg Elstimulering
Läkemedel	Yentreve® 40 mg x 2, (SNRI preparat)	Antikolinergika: Detrusitol®
Operation	Utvärdera efter 3-6 månader – Ställningstagande till operation
Vid oklarheter, blandinkontinens eller utebliven behandlingseffekt skrives remiss till urolog eller gynekolog.

Operation

TVT-plastik (TransVaginal-Tape-plastik) Uretropexi Marchall Marchetti Krantz metod Murchs teknik Slyngplastik Scott-protes / Blåsförstorande ingrepp

Ingreppet avslutas med cystoskopi (knickning av uretärerna) Hem nästa eller efter några dagar Tillfällig cystostomikateter till äldre (ev) Konvalescenstid 4 v om rörligt arbete. 60% blir bra. Rekommenderas ej till pat > 80 år.

.

Neurogen inkontinens

–        Samlingsbegrepp för urininkontinens med neurologiskt påvisbar bakgrundsorsak.

–        Perifer skada

o      Ex. Diabetes, operativ skada

o      Autonom blåsa

–        Spinal skada

o      Ex. MS, ryggmärgslesion

o      Reflexblåsa

–        Cerebral skada

o      Ex. demens

o      Ohämmad blåsa

–        Skall handläggas av slutenvårdsspecialist. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

Överfyllnadsinkontinens

–        Ger ständigt droppande inkontinens orsakat av blåsfyllnad över normal blåskapacitet på grund av defekt detrusorkontraktilitet och/eller avflödeshinder.

–        Recidiverande urinvägsinfektion är vanligt.

–        Orsaken är oftast en denervation av urinblåsan orsakad av extensiv bäckenkirurgi alternativt neuropati, stora doser antikolinergika (ofta neuroleptika) eller en detrusorskada. Orsakas sällan av avflödeshinder. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

–        Behandlas med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) + åtgärd av orsak om möjligt.

–        CAVE! Cauda equina-syndrom vid plötsligt uppkomna besvär. Vid misstanke; sätt KAD + akut remiss!

Missbildningar och fistlar

–        Ger ständigt rinnande läckage och recidiverande urinvägsinfektioner.

–        De flesta missbildningar som ger urinläckage är kända sedan barndomen.

–        Fistlar (vanligen vesicovaginala) kan vara orsakade av till exempel bäckenkirurgi, maligniteter, inflammatoriska tillstånd eller tidigare strålbehandling.

–        Diagnos fås ibland vid gynekologisk undersökning men kan vara svår. Remissfall, vidare utredning med blåfärgsinstillation i urinblåsa, cystoskopi och riktad radiografisk metod.

Farmakologiska / metabola orsaker

–        Farmaka som påverkar uretrasfinkterns alfa-adrenoreceptorer eller detrusormuskelns muskarinreceptorer används ofta i annat syfte men kan som biverkan inverka på nedre urinvägarna.

–        Vanliga exempel är vissa psykofarmakas och antidepressivas kraftiga antikolinerga effekt liksom alfa-adrenerg effekt av t ex Efedrin och Norefedrin i hostmediciner och avsvällande medel. Kombinationen ovan kan ge betydande blåstömningssvårigheter men effekten av antikolinergica kan rätt avvägd inverka positivt på trängningsinkontinens.

–        Alfa-adrenergica har provats mot ansträngningsinkontinens men effekten är måttlig och långtidseffekt oklar.

–        Polyuri diagnosticeras med hjälp av dryck/miktionslista och orsaken bör utredas.

–        Kan bland annat vara orsakat av Litiumbehandling, överdrivet bruk av diuretika, ADH-brist (diabetes insipidus), njurskada, otillräckligt behandlad diabetes mellitus eller psykogen polydipsi.

Diffidiagnoser

Ansträngnings / Trängnings / Bland

Nokturi hos äldre = Nattlig polyurisyndrom = Nocturnal polyuria syndrome = NPS.

Östrogenbrist med slemhinneatrofi

Prostatit

Nydebuterad diabetes

Hyperaktiv blåsa (slaskdiagnos)

Irriterande tillstånd

• Sten
• Urinblåsecancer
• UVI
• Ovarialtumör
• Obstipation
• Post strålning
• Interstitiell cystin

Ischuria paradoxa; Överrinningsinkontinens

• Prostatahyperplas
• Prostatacancer
• Uretrastriktur
• Hypokontraktil detrusor

Neurologisk sjukdom

• Centralt ohämmad blåsa
• Demens
• Spinala sjukdomar
• MS
• Diabetesneuropati
• Status post prostatectomi

Fistlar

Läkemedel

Diuretika

Betablockerare

Alfablockare

Alfastikmulerare

Antikolinergika

Sömnmedel

Yttre förhållanden = Funktionell

Toalett långt bort

Rörelseinskränkning.

Överdrivet vätskeintag