Denna översikt avser i första hand utredningen av förhöjda transaminaser (hepatocellulärt skademönster) då utredning av förhöjda leverprover av kolestatisk typ finns under det kirurgiska symptomet Ikterus.

 

Etiologi

 

Prehepatisk genes

1. Hjärtsvikt med stas.
2. Ischemisk hepatit (pga nedsatt genomblödning exempelvis vid septisk- eller hypovolem shock och värmeslag).
3. Budd-Chiaris syndrom (trombos i v hepatica eller v cava inf).

 

Hepatisk genes

Toxisk

1. Droger (Etanol, kokain, ecstasy).
2. Läkemedel. Paracetamolöverdosering är vanligaste orsaken. Se även tabellen nedan.
3. Organiska lösningsmedel (Koltetraklorid, perkloretylen, aceton m. fl).
4. Toxiner (Vit flugsvamp = Stenmurkla och lömsk flugsvamp = Gifthätting)
5. Naturläkemedel
6. Grundämnen (Fosfor, koppar, bly, järn). 
7. Insekticider, exempelvis paraquat

 

Läkemedel som kan ge toxisk leverskada, idiosynkrasireaktioner eller AIH-liknande bild
A	AcetylsalicylsyraAmiodaron Amitriptylin	Albyl®. Asasantin®. Aspirin®. Bamyl®. Magnesyl®. Treo®. Trombyl®.Cordarone®. Tryptizol®. Saroten®.
C	Cefalexin	Keflex®.
D	DiklofenakDisulfiram Doxycyklin	Arthrotec®. Eaze®. Solaraze®. Voltaren®.Antabus®. Atridox®. Doxyferm®. Vibramycin®.
E	EnfluranErytromycin	Ery-Max®. Abboticin®.
F	FenytoinFlukloxacillin Fluoxetin	Fenantoin®. Lehydan®. Epanutin®.Heracillin®. Fontex®.
H	Halotan
I	ImipraminIndometacin Isinopril Isoniazid	Confortil®. Indomee®.   Rimactazid®. Rimcure®. Rimstar®. Tibinide®.
K	Karbamazepin KlorpromazinKlozapin	Hermolepsin®. Tegretol®. Trimonil®.Hibernal®. Clozahein®. Clozapine®. Leponex®.
L	Lymecyklin	Tetralysal®.
M	Metotrexat	Methotrexate®.
N	Nitrofurantoin	Furadantin®.
O	Oxitetracyklin	Oxytetral®.
P	ParacetamolPiroxikam Propyltiouracil	Alvedon®. Citodon®. Curadon®. Distalgesic®. Panodil®. Reliv®.Brexidol®. Tiotil®.
R	Rifampicin	Rifadin®. Rimactan®. Rimactazid®. Rimcure®. Rimstar®.
S	Sulfametoxazol Sulfasalazin	Bactrim®. Eusaprim®.Salazopyrin®.
T	Tetracyklin	Actisite®.
V	ValproatVerapamil	Absenor®. Ergenyl®. Orfiril®.Isoptin®. Tarka®.

 

Metaboliska

1. Mb Wilson
2. Hemokromatos
3. Alfa-1-antitrypsin-brist
4. Graviditetsinducerad leversvikt
5. Reyes syndrom

 

Autoimmun

1. Autoimmun hepatit
2. Kronisk autoimmun hepatit (KAH)
3. Primär skleroserande cholangit (PSC)
4. Primär bilär cirrhos (PBC)
5. PSC-AIH overlap syndrom?
6. Autoimmun cholangit?
7. Jättecellshepatit?
8. Granulomatös hepatit?
9. Idiopatisk granulomatös hepatit?

 

Infektioner

1. Virushepatit (Hepatit A, B, C, D och E)
2. Generell viros med leverpåverkan
   •  CMV
   •  Epstein-Barr-Virus (mononukleos).
   • HSV, Varicella Zoster.
   • Adenovirus.  
   • Gula febern.
3. Bakteriell infektion
   • Sepsis.
   • Leverabcess.
   • Matförgiftning (bl a Bacillus Cereus).
   • Miliär tuberkulos.
4. Svampinfektion inklusive aspergillus.
5. Parasiter inklusive liver fluke.

 

Malign infiltration i levern.

 

Följd av benmärgstransplantation.

 

Posthepatisk genes

 

1. Gallsten
2. Tumör
3. Pankreatit

 

Utredning

 

Anamnes           

Symptom? Duration?

Avmagring? Functiones naturales? (Levermetastas, Pacreascancer, Gallvägscancer)

Alkohol? Läkemedel? (Toxisk leverpåverkan)

Fetma? (NASH)

Utomlands? Omgivning? (Virushepatit)

Blodtransfusion? (Virushepatiter)

Hereditet? (Alkohol, Wilson, Hemokromatos etc)

Tidigare sjukdomar? Operationer?

 

Kemlab

1. Rutinlab inklusive Hb, Lpk, Tpk, SR. Elstatus. Thyroideastatus.
2. Leverstatus
   • Förhöjda transaminaser (ASAT och ALAT) indikerar pågående leverskada.
   • ALP, GT och Bilirubin indikerar kolestas.
   • LD kan ge värdefull information
3. Albumin och PK är ett mått på leverfunktionen
4. Lipidstatus inklusive S-Kolesterol och triglycerider vid misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis).
5. Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM
6. Hepatitserologi – för att utesluta hepatit A, B och C
7. Autoantikroppar:
   • SMA (smooth muscle antikroppar). Förhöjt ffa vid KAH.
   • ANA (anti-nukleid-antikroppar). Förhöjt ffa vid KAH.
   • AMA (anti-mitokondrie-antikroppar). Förhöjt ffa vi PBC.
   • Vid AIH finns samtidigt positiva SMA och ANA hos 90% av patienterna. Högre titrar av dessa autoantikroppar korrelerar till högre IgG-nivåer, men ej till transaminaser eller prognos.
8. S-Fe, TIBC, Ferritin – för att utesluta hemokromatos
9. Ceruloplasmin, U-koppar – utredning av Mb Wilson

 

Konstellation av leverstatus vid olika typer av leverskada (1)
Ischemisk hepatit	LD toppar snabbast. ASAT > ALAT. Bilirubin svarar segt.
Skelettmuskelskada	Som regel ASAT-dominans. Status epileptikus kan ge ASAT på 25 μkat/L. Polymyosit (15 μkat/L), helbensgangrän (3 μkat/L), maratonlöpning (2 μkat/L). Klingar av på några dagar.
Virushepatit	Kraftigt förhöjda transaminaser (50-150 μkat/L).Ordentlig bilirubinstegring (upp mot 150) men ingen större påverkan på ALP. Seg återhämtning pga pågående skada en längre tid.
Läkemedelsskada	Kombination av hepatocellulär och kolestatisk bild med förhöjda transaminaser så väl som ALP.

 

Röntgen            

Ultraljud (skiljer på medicinsk och kirurgiska leversvikt) och/eller CT buk i vissa fall.

 

Leverbiopsi     

Blir ofta slutsteget vid oklar diagnos trots utredning enl ovan.

 

Handläggning 

 

Isolerad måttlig transaminasstegring (c:a 2-3 ggr det normala) är sällan farligt och kan utredas i lugn och ro, i första hand med labprover men leverbiopsi kan bli nödvändigt (1).

Stegring av transaminaser + ALP beror på potentiellt farliga åkommor, är bråttom att utreda. Ultraljud bör ha en framskjuten plats i utredningen då denna labkonstellation ibland beror på tumör (1).

 

Referenser

 

1. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.