Ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS)
Vid omkring 5 % av alla hormonstimuleringar där hMG(humant menopaus gonadotropin)/FSH används uppkommer ovariell överstimulering (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS).
Detta är ett iatrogent tillstånd och det anses att de moderna stimuleringsprotokollen med GnRH-agonist och hMG/FSH bidrar till ökad risk för OHSS.
OHSS har beskrivits som ”third space accumulation of fluid”.
Risken att drabbas av OHSS tycks vara individuell. Vissa kvinnor har ökad risk:
-patienter med PCO (polycystiska ovarier)
-unga patienter
-små och nätta kvinnor
Förlopp: Vanligt är att patienterna under stimuleringen utvecklar multipla folliklar och snabbt stigande
östrogener samt att man trots detta går vidare och ger hCG och gör aspiration.
Ofta är förloppet tvåfasigt, med markanta kliniska symtom dagarna runt aspirationen och därefter viss förbättring på dag 3 efter aspirationen.
Om patienten sedan blir gravid efter ET (embryo transfer) återkommer symtomen i förvärrad form omkring en vecka efter ET, beroende på den endogena hCG produktionen.
| Klassificiering av OHSS enligt WHO (olika grader): | ||
| Grad I | Grad II | Grad III |
| Ovarialförstoring £7 cm Abdominella obehag
Obetydligt med vätska i buken, synlig endast med vaginalt ultraljud |
Ovarier £10 cm, multipla cystor
Abdominella smärtor Påtaglig ascites Illamående, kräkningar Diarré |
Massiv ascites, pleuravätska, ev perikardvätska
Svåra buksmärtor, Dyspné, Multipel organsvikt DIC |
Trots ascites är intravaskulär volym nedsatt med hemokoncentration ledande till nedsatt cirkulation, påverkad njurfunktion, elektrolytrubbningar, trombosrisk. Ofta är leverfunktionen påverkad.
Till detta adderas risken för ruptur eller torsion av de kraftigt förstorade ovarierna.
Patogenes: Den exakta patogenesen till OHSS är okänd. En ökad kapillärpermeabilitet, orsakad av
vaskulära tillväxtfaktorer (särskilt VEGF) antas vara utlösande för vätskebalansrubbningen.
Ackumulering av ascites med intraabdominell tryckstegring leder till nedsatt venöst återflöde och en ond cirkel.
Prevention: Det viktigaste är att förhindra uppkomsten av OHSS.
Vid förstagångstimulering bör man därför ge relativt låg dos FSH, särskilt på unga patienter vid PCO och oligomenorré.
Kontroll av estradiol på dag 5 och/eller tidigt ultraljud dag 6 möjliggör tidig dosjustering.
Vid alltför kraftigt svar och risk för OHSS kan någon av följande strategier användas:
Dossänkning
Coasting, dvs sedan den ledande follikeln uppnått 18 mm avstår man att ge FSH till
östrogennivån sjunkit under en viss nivå (vanligen 10 000 pmol/L) innan hCG ges. Detta fordrar dagliga kontroller av östrogen.
Bryta cykeln
Låta patienten fortsätta att spraya till aspirationen och göra totalfrys av samtliga embryon.
Utredning: Snar undersökning av gynekolog på sjukhus.
Klinisk undersökning:
Allmäntillstånd, blodtryck, puls, bukpalpation, vaginal undersökning (undvik palpation).
Ultraljud:
Vaginalt, gärna även abdominellt, för bedömning av ovariestorlek och ascitesmängd.
Blodprover:
Hb, hematokrit, vita, Na, K, Kreatinin, ASAT, ALAT, ALP
Graviditetstest:
Om rimligt – urin eller serum hCG
Behandling:
Grad I: Patienten bör sjukskrivas, hålla sig i stillhet, ge akt på urinproduktion och vara noga med vätsketillförseln.
Täta kontakter per telefon eller på mottagningen tills tillståndet förbättrats.
Patienten ska fortsätta med progesteron.
Mot smärta kan paracetamol rekommenderas, alternativt en värmedyna.
Grad II-III: Inläggning och observation.
Om patienten har mycket ascites rekommenderas tappning.
Daglig klinisk bedömning och provtagning enligt ovan
Daglig vikt och bukomfång
Trombosprofylax (Fragmin eller Heparin)
Fortsätta med progesteron
Adekvat smärtlindring
Vätskelista
Om sjunkande urinproduktion intravenös vätska och albumin samt små doser diuretika
Om tillståndet trots ovanstående förvärras bör patienten läggas på IVA, där dopamindropp kan ges för att förbättra njurfunktionen.
Prognos: Patienter med OHSS skall informeras om att tillståndet är övergående och ej medför några problem på längre sikt.
Det är inte någon ökad risk för den aktuella graviditeten.