Infertilitet, utredning

nov 21st, 2009 | Filed under Endokrinologi, Gynekologi, Gynekologisk endokrinologi, Medicin, Urologi

Infertilitet är vanligt (10-15 %). En utredning kan oftast, men inte alltid (5–10 %), visa på orsaken till

infertilitet [2]. I Sverige brukar man i allmänhet inte utreda för ofrivillig barnlöshet förrän minst ett år av oskyddade samlag förflutit (om man inte misstänker någon specifik orsak eller kvinnan är >35år). När förmågan till fortplantning är hotad leder detta ofta till en krisreaktion

 

Hälsodeklaration

  • Infertilitetens längd (även i tidigare relationer)

  • Eventuella gemensamma barn/graviditeter, graviditetsutfall.

  • Tidigare och/eller nuvarande sjukdomar inklusive infektionssjukdomar, framför allt underlivsinfektioner.

  • Är någon av dem opererad i genitalier?

  • Eventuell medicinering samt bruk av tobak, alkohol och kaffe

  • Sexualanamnes.

Kvinnan:

Mannen:

  • Bukopererad?

  • Menscykelmönster (regelbundna cykler på 28–32 dagar kan utesluta ovulationsdefekt)

  • Amenorré och oligomenorré (varierande cykellängd >40 dagar säkerställer en ovulationsdefekt)

  • Är cyklerna korta (<26 dagar) men regelbundna eller varierar >4 dagar i intervallet 25–35 dagar kan en ovulationsdefekt föreligga

  • Smärta lågt i buken vid mens (endometrios)

  • Historik över cervixcytologi

  • Ljumskbråcksopererad?

  • Genitala infektioner?

  • Exponering för strålning eller toxiska ämnen?
Provtagning före första läkarebesöket

  • HIV

  • Hepatit

  • HTLV 1 och 2.

Provtagning kvinnan:

Provtagning mannen:

  • cykeldag 21–25: S-progesteron

  • cykeldag 2–5: S-FSH, S-LH,S-TSH, S-T4 och S-prolaktin

  • rubellaantikroppar

  • S-DHEAS, S-SHBG och S-testosteron (om androgena symtom och/eller misstanke om polycystiskt ovarium)

  • klamydiaserologi (genomgången infektion kan vara okänd).

  • spermaprov (efter 2–5 dagars avhållsamhet)

  • Volym: > 2ml

  • Spermiekoncentration: >20 milj/ml

  • Spermierörlighet: >25% snabbt progressivt motila, >50% progressivt motila

  • Spermiemorfologi

  • Antikroppar mot spermier

  • Biokemi: PSA, fruktos, mf

Första läkarbesöket

  • Information om att rökning och alkoholkonsumtion bör begränsas för både man och kvinna.

  • Information om att hög kaffekonsumtion hos kvinnan (>4 koppar/dag) anses innebära minskad fekunditet

  • Psykosocialt stöd, t ex via kurator, erbjuds.

  • Information om att många adoptionsorganisationer kräver äktenskap (inför ev. adoption)

  • Allmänt kanframhållas de behandlingsmöjligheter som nu finns med intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) med ejakulerad sperma eller med spermier utvunna med invasiva metoder, kombinerat med IVF vid infertilitet på grund av manlig faktor.

Undersökning av kvinnan:

Undersökning av mannen:

  • AT: längd, vikt, (BMI bör vara 19–24 kg/m2)

(En gräns för BMI vid 30–32 används av de flesta till att ordinera viktreduktion innan behandling)

akne? och manlig behåringstyp?

  • Gyn us:Anatomiska avvikelser?

  • Ultraljud: Uterus, Tubor, Ovarier

Är spermaprovet normalt görs inga ytterligare undersökningar på mannen.

 

 

 

Utfall och vidare undersökning

Ovulationsrubbning

  • PCOS

  • Multifollikulära ovarier

  • Primär ovariell insufficiens

  • Resistent ovary syndrome

  • Ovulationsstimulering, Klomifencitrat (Pergotime®)

  • Vid misslyckande: passageprövning, tex hysterosalpingosonografi (HSS)

  • Vid små ovarier: FSH cykeldag 2–5 bör kontrolleras ånyo. Förhöjt värde (>30 IE/l) kan tyda på ovariell insufficiens eller »resistent ovary syndrome: behandling äggdonation och IVF

  • Vid amenorré: gestagentest görs. Inducerad blödning talar om att den endogena östrogenproduktionen förmår stimulera endometriet och att anatomiska avvikelser för att menstruationsblodet ska passera inte föreligger. Tänkbara diagnoser kan vara PCO-syndrom eller hypotalamisk–hypofysär insufficiens. Oförmåga att inducera blödning kan också vara en hypotalamisk–hypofysär insufficiens, men med låg östrogenproduktion eller orsakad av någon anatomisk avvikelse.

  • primär amenorré med högt FSH eller sekundär amenorré och < 25 år: Kromosomanalys görs för att t ex diagnostisera Turners syndrom 45X0

  • Analys av S-progesteron cykeldag 21–25 ger ytterligare vägledning i bedömningen av evenutell ovulationsdefekt.

  • LH-stickor användas för att ytterligare optimera beräkningen av tidpunkten för ovulation.

  • Ett sätt att ytterligare förfina ovulationsdiagnostiken är att följa cykeln ultraljudsmässigt

Endokrina orsaker.

  • hyperprolaktinemi

  • tyreoidearubbningar

– Se respektive PM för utredning och behandling

Anatomiska avvikelser

  • Myom

  • Endometriedysfunktion

  • Adherenser

  • Status post salpingit

  • Endometrios

  • Undersökningen av uterus kan kompletteras med koksaltinstillation i uteruskaviteten för att diagnostisera synekier, polyper och intrakavitära myom.

  • HSS-undersökning ska alltid genomföras vid misstanke om adherenser eller vid genomgången klamydiainfektion.

  • Undersökningen av uterus kan kompletteras med hysteroskopi,

  • Om anamnes och undersökningsfynd starkt talar för endometrios kan det bli aktuellt med laparoskopi.

Spermaprovet.

  • Ny provtagning efter tre månader

  • Flera klart avvikande spermaprov: fördjupad anamnes och us för att finna anatomiska avvikelser (t ex hypospadi, testikelstorlek, testikelläge) samt infektioner som prostatit eller epididymit.

  • Tillstånd som hypogonadotrop hypogonadism (små testiklar, lågt FSH samt lågt antal spermier med nedsatt rörlighet), aspermi (avsaknad av sperma) och azoospermi (avsaknad av spermier i ejakulatet) kan med framgång behandlas medicinskt eller kirurgiskt och föranleder därför remiss till urolog.

  • Kromosomanalys vid grav oligozoospermi (< 10 milj totalt) för att t ex hitta Klinefelters syndrom 47XXY eller Y-deletion)

  • Avseende behandling av infektioner som prostatit eller varikocele finns inga klara forskningsresultat som tyder på ökad graviditetsfrekvens

Övriga tester att överväga: Hormonanalys, Ultraljud (TRUL, scrotum) Testisbiopsi