Hyperkalcemi

nov 12th, 2009 | Filed under Diagnostik, Elektrolytrubbningar, Endokrinologi, Kalcium-, fosfat- och magnesiumbalansen, Kalkrubbningar, Kemlab, Medicin

Hyperkalcemi definieras som förhöjd P-kalciumjonaktivitet (P-fritt kalcium, >1,5 för behandling).

Bestämning av totalt P-kalcium (P-Ca, >2,60) görs ofta som screening i rutinsjukvården, men man bör vara medveten om att totalkoncentrationen påverkas av ett flertal faktorer, bl a albuminnivå, njurinsufficiens och blodtransfusioner, varför en bedömning huvudsakligen bör vila på P-kalciumjonaktiviteten.

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).

Kaliumjon är betydligt mer stabilt och mer tillförlitligt men kan påverkas av extrema pH-förändringar. 

 

ICD 10               

 

Hypercalcemi E83.5X

  

Orsaker

 

  1. Malign neoplastisk sjukdom
    • Alla typer av maligna neoplasier kan ge hyperkalcemi, men det är vanligast vid carcinom och myelom
    • Inkluderar osteolytiska processer, t ex skelett-metastaser från bröstcancer eller myelom samt humorala faktorer (t ex PTH-relaterad peptid/PTHrP) från lung- och njurcancer.
  2. Primär Hyperparatyroidism (PHPT)
    • 80% adenom
    • 15% hyperplasi
    • 4% multipelt adenom
    • 1,5% primär neoplasi
  3. Hypervitaminos D
    • Ökad tillförsel
    • Sarkoidos
  4. Akut immobilisation (barn, ungdom eller yngre vuxen med akut långvarig immobilisation)
  5. Familjär Hypocalciurisk Hyperkalcemi (FHH)
  6. Tyreotoxikos
  7. Addisons sjukdom
  8. Njurinsufficiens
  9. Behandling med tamoxifen, litium, tiazider

 

PHPT och maligna sjukdomar svarar tillsammans för 90 % av alla hypercalcemier.

 

Symptom          

 

Hasitigheten på hyperkalcemiutvecklingen  är viktig för relatioinen mellan kalknivå och symptom. Vid långvarigt höga kalknivåer tar det lång tid att bli symtpomfri när kalket normaliserats. 

 

”Bone, stone, abdominal moan and psychic groan”

  • CNS (trötthet, nedstämdhet, huvudvärk, konfusion, somnolens, coma).
  • Njure (polyuri, törst, dehydrering, njursten. Försämrad koncentrering av primärurinen leder till eskalerande dehydrering med störningar i elektrolytbalansen; förlust av natrium, kalium och magnesium).
  • Hjärta (hypertoni, breda QRS-komplex, QT-tiden förkortas, bradyarrytmi, AV-block, asystoli, ökad risk för digitalisintoxikation
  • Mage/tarm (aptitlöshet, obstipation, illamående/kräkningar, buksmärtor, ileus
  • Muskelsvaghet

 

Uttalade besvär av hypercalcemi ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l)

 

Utredning

 

  1. Elstatus upprepade gånger (Na, K, Krea, Ca, Alb).
  2. PTH, magnesium, fosfat, urea, kalciumjon.
  3. Blodstatus, leverstatus (ALP), SR, P-glukos, thyrstatus, blodgas.
  4. EKG.

 

Diffdiagnostik

 

S-PTH löser vanligen den etiologiska gåtan. S-PTH är i regel:

  • Förhöjt eller högt normalt (>45 ng/L vid ref 10-65) vid PHPT (inkl litiumgenes)
  • Normalt vid FHH och övriga orsaker
  • Lågt (<10 ng/L) vid övriga orsaker

För vidare utredning och behandling vid PHPT se detta PM.

Om PHPT har uteslutits bör malignitetsutredning göras:

  • Vid lågt S-PTH och obekräftad misstanke om malignitet kan bestämning av S-PTHrP (PTH relaterad peptid) göras. Ett förhöjt värde talar starkt för malignitet.
  • Vid misstanke på Myelom: Elfores och U-Elfores.
  • Prostatacancer: P-PSA.
  • Bröstpalpation, mammografi, skelettscint etc. kan bli aktuellt.

Om malignitet har uteslutits:

  • Sarkoidos (S-ACE, tU-Ca­)
  • D Vitaminos (tU-Ca­)
  • FHH (tU-Ca lågt) 

 

Sekundär hyperparatyroidism

Förhöjt S-PTH med samtidigt lågt eller helt normalt P-Ca och P-fritt kalcium är mycket vanligt hos äldre personer med vitamin D-brist, vid obehandlad celiaki samt vid njursvikt och benämns ”sekundär hyperparatyroidism”. Denna kan över gå till en tertiär hyperparatyroidism, dva autonom överproduktion av PTH och därav fölande hyperkalcemi.

 

Behandling      

 

Vårdnivå

Akut remiss till sjukhus vid P-Ca 3,0 mmol/l och däröver (S-Ca jon >1,5 mmol/l).

Indikation för intensivvård vid P-Ca >3,5 mmol/l (S-Ca Jon >1,7 mmol/l), hypercalcemisk kris.

Intensivvård rekommenderas vid komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt, även vid lägre nivåer.

 

Akut behandling av svår hyperkalcemi

Orsaken till akut hyperkalcemi är oftast PHPT eller malignitet, men vitamin D-intoxikation och sarkoidos förekommer.

Patienten bör vårdas på AVA eller IVA beroende på grad av hypercalcemi. Dryck- och urinmätning samt ikt dagligen. EKG-monitorering nödvändig vid svår hypercalcemi med kontinuerlig kontroll av kardiellt status.

 

  1. Rehydrering med 3-6 liter NaCl 9 mg/ml första dygnet. Joniserat calcium minskar med ca 0,25 mmol/l och CAKO med c:a 1 mmol/l av rehydrering enbart.
  2. Diuretika
    • Inj Impugan 40 – 80 mg ges vid tecken till övervätskning. Följ kalium och korrigera vid behov!
    • Undvik thiazider (ger kalciumreabsorption), seponeras.
    • Forcerad diures har ej bättre effekt än rehydrering och ökar risken för hypokalemi och ökar risken för hypokalemi
  3. Övriga läkemedel att överväga:
    1. Bisfosfonat. Aredia® 30-60 mg i 1000 ml NaCl 0.9 %. Infusionstid 6 h.  Effekt efter 1-2 dygn. Effektduration ca 4 veckor. Ges som engångsinfusion. Ett alternativ är Zometa som i studier visat sig ge något större sänkning av kalciumvärdet (1).  
    2. Kalcitonin. Miacalcic® 100 E/ml, 5 ml i NaCl 9 mg/ml, 500 ml= 1 E/ml. Infundera 1 ml av denna lösning/kg kroppsvikt/tim de första 12 timmarna. Effekt inom 3-6 h. Endast effekt ca 3-5 dagar.  Kan upprepas. Ge alltid testdos – hypersensitivitet.snabb effekt 
    3. Kortison. Effektivt vid D-vitamin-intoxikation, sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom eller leukemiInj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg/ml, 1-2 ml x 1 iv eller T Prednisolon 50 mg p.o./24h i 3-7 dagar.
  4. Dialys kan bli nödvändigt vid njursvikt, konsultera nefrolog.
  5. Om S-PTH är förhöjt, dvs PHPT föreligger, kontaktas endokrinkirurg för operation inom få dygn. 
  6. Undvika att korrigera hypofosfatemi då korrektion kan ge kalciumutfällningar och nefroskleros (1). 

 

Behandling riktad mot orsak

Vid malignitet är behandlingen av den maligna sjukdomen avgörande.

  • Rehydrering är av betydelse.
  • Vid myelom och maligna lymfom sänks ofta P-Calcium effektivt av glukokortikoid-behandling i hög dos.
  • Bisfosfonater är dock den vanligaste behandlingen vid malignitetsinducerad hypercalcemi och är ofta effektiv.

 

Vid Primär Hyperparatyroidism sker Kirurgisk behandling

  • Extirpation av den förstorade paratyroidea (vid singelkörtelförstoring) eller 3 + 1/2 körtel vid generell hyperplasi.
  • Bisfosfonater har vanligen mindre effekt men kan provas. Det bästa är att låta blir eftersom man annars postoperativt kan få en besvärande hypokalcemi-situation. 
  • Vätska och kalcitonin är den bästa behandlingen tills patienten opereras. 

 

Vid vitamin D-inducerad hyperkalcemi utsättes Vitamin D-preparat och kalciumtillskott.

Vid akut immobilisering ges extra vätsketillskott och ev furix, försök till remobilisering, och behandling med bisfosfonat övervägs. Denusimab rekommenderas inte. Prisma och calcitonin kan vara alternativ. 

Sarkoidos-inducerad hyperkalcemi behandlas med glukokortikoider.

Familjär Hypocalciurisk Hypercalcemi skall inte behandlas.

 

Referenser

 

  1. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.