Vid hyponatremi finns ett vattenöverskott i kroppen i relation till kroppens natriuminnehåll. Definitionen är S-Na  < 136 mmol/L.

Mild hyponatremi: P-Na ≥ 125 mmol/L ansågs tidigare vara närmast asymtomatisk men nya studier har visat att även natrium i dessa nivåer kan ge symptom i form av kognitiv påverkan, ostadighet och fall samt på sikt högre risk för benskörhet (5).

Uttalad akut uppkommen (< 2-3 dygn) hyponatremi: P-Na ≤ 120 mmol/L (livshotande). Kan ses exempelvis vid långdistanslöpning.

Uttalad kronisk hyponatremi: P-Na ≤115 mmol/L (livshotande vid P-Na ≤100 mmol/l).

 

Fysiologi

 

Två fysiologiska principer är viktiga att ha kännedom om när man hanterar hyponatremi:

1. Regler-system av volym och osmolalitet. Flera reglersystem påverkar detta, bl.a. RAAS-systemet, baroreceptorer i aorta och njurar, osmostaten i hypotalamus, höger förmak via BNP osv. Förenklat vill i första hand kroppen upprätthålla adekvat hjärtminutvolym vilket vid hypovolemi medför pådrag av RAAS samt ökad ADH-produktion (för att behålla vatten). I en lugnare situation känner osmostaten av blodets osmolalitet och reglerar vattenintag via törst samt koncentration av urin via ADH-utsöndring.
2. Hjärnans svar på osmolalitetsförändringar akut och kroniskt. En akut förändring i blodets osmolalitet medför en osmolalitetsgradient. Fritt vatten vandrar mot högre osmolalitet. Om osmolaliteten i blodet sjunker akut dras vattnet till den högre osmolaliteten i hjärnan vilket medför hjärnödem. Om denna förändring sker långsamt kan hjärnans celler göra sig av med joner, proteiner och andra intracellulära osmotiskt aktiva substanser för att skapa jämnvikt och motverka detta hjärnödem. Om osmolaliteten i blodet stiger för snabbt sugs vätska ut från hjärnan vilket är bakgrunden till osmotisk demyelinisering (tidigare central pontin myelinolys).

 

 

 

ICD 10

 

Hyponatremi E87.1B

 

Etiologi

 

Minskad renal exkretionskapacitet av vatten

Minskad extracellulär volym (hypovolemi)

Beror på kombinerad reell koksaltbrist (↓↓) och vattenbrist (↓). Hypovolemin ger ökat ADH-pådrag vilket ger hyponatremi sekundärt (appropriate ADH-secretion).

• Renal natriumförlust (thiaziddiuretika, ACE-I/ARB, osmotisk diures [såsom vid hyperglykemi, svält- eller akoholutlöst ketos] hypoaldosteronism [vid Primär binjurebarksinsuff], postobstruktiv diures, ATN, renal tubulär acidos, cerebral salt wasting syndrome).
• Gastrointestinala förluster (Diarré, kräkning, V-sond, fistlar, höga stomiflöden).
• Övriga externa förluster (profus svettning, blodförlust).
• Förlust till tredje rummet (ileus, peritonit, pankreatit, muskeltrauma, brännskador).

Ökad extracellulär volym (hypervolem)

Ingen saltbrist (=) men en väsentligt ökad extracellulärvolym/vattenöverskott (↑).

• Vid hjärtsvikt, cirrhos och nefrotiskt syndrom är den effektiva cirkulerande blodvolymen för liten i förhållande till behovet vilket ger ökad törst och ökade ADH-nivåer (appropriate ADH-secretion) med vätskeretention som följd vilket spär ut natriumkoncentrationen.
• Vid njursvikt är njurens förmåga att utsöndra fritt vatten för dålig.
• Graviditet.

Normal extracellulär volym (euvolem)

• Thiazid-diuretika ger ökad renal natriumförlust med sekundär vattenförlust (enl ovan) men ibland gör kompensationsmekanismer patienten euvolem.
• Vid hypotyreodism (uttalad) och binjurebarksvikt (i första hand den sekundära eftersom en primär brist också ger hypoaldosteronism med hypovolemisk klinik) föreligger en något minskad effektiv cirkulerande blodvolym vilket i sin tur ger en lätt ökad extracellulärvolym vilket spär ut natriumkoncentrationen. Denna kompensationsmekanism gör oftast patienten euvolem
• SIADH (cancer, CNS-lesion, läkemedel (SSRI, PPI), pneumoni, ARDS, övertrycksventilering, postop, HIV, Tea-and-toast diet).

 

Överdrivet vattenintag

Normalt fungerande reglersystem reagerar på hypo-osmolaliteten genom att stänga av ADH-produktionen vilket medför maximal volym av maximalt utspädd urin (<100 mosmol/kg).

• Primär polydipsi
• Alkoholism (minskat intag av natrium i kombination med intag av stora mängder dryck, beer potomania).
• Hypoton spolvätska i samband med vissa operationer
• Drunkningsolyckor
• Upprepade vattenlavemang

 

Pseudohyponatremi

Osmotiskt verksamma substanser ersätter intravaskulärt natrium.

• Normal plasmaosmolalitet (dessa felkällor föreligger ej vid dagens analysmetoder och behöver inte uteslutas vid hyponatremi) (5).
  • Hyperlipidemi (hypertriglyceridemi).
  • Hyperproteinemi (M-komponent).
• Förhöjd plasmaosmolalitet
  • Hyperglykemi. För var femte mmol/l ökning i P-glukos sjunker P-Na med c:a 1,5 mmol/l (3).
  • Mannitolbehandling.
  • Förhöjda nivåer av Urea och Etanol.

Hypokalemi samt hypomagnesemi kan bidra till hyponatremi

 

Symptom

 

• Huvudvärk, illamående, kräkningar, muskelkramper, trötthet.
• Rastlöshet
• Konfusion
• Epileptiska anfall, koma, andningsuppehåll, herniering
• Vid central pontin myolinolys: quadriplegi, pseudobulbära symptom, EP, koma

 

Status

 

Hydreringsgrad. Extracellulärvolymen kan skattas genom att notera hudturgor, slemhinnor, ödem, halsvenfyllnad, ev ascites, tackykardi, ortostatisk blodtrycksreaktion eller bestämmas genom mätning av centralt ventryck).

 

Klassificering

 

Det är viktigt att tidigt in i handläggningen klargöra vilken sorts hyponatremi som föreligger. Flera olika klassificeringsnivåer bidrar till komplexiteten. Försök ta ställning till följande:

1. Uttalade symptom av hyponatremin? I praktiken innebär detta medvetslöshet och kramper. Detta får konsekvenser för handläggandet eftersom hyponatremin då måste åtgärdas snabbt, oavsett konsekvenser på sikt.
2. Akut eller kronisk? Uppkomst inom 48 tim drar gränsen. I praktiken bör all hyponatremi betraktas som kronisk om inte uppenbart akut vilket i första hand gäller marathonlopp hos tidigare medicinfri patient eller inneliggande vård med dropp. Att betrakta en hyponatremi som akut uppkommen hos den äldre multisjuka som nu har maginfluensa kan vara vanskligt och rekommenderas ej.
3. Hypovolem, euvolem eller hypervolem?

 

Handläggning

 

1. Klassificera hyponatremi enligt ovan. Bestäm vårdnivå och behandling enligt nedan. Akut hyponatremi och hyponatremi med allvarliga symptom åtgärdas direkt utan tidsfördröjning.
2. Uteslut uppenbara orsaker (läkemedel, diarréer, alkoholism, njursvikt etc).
   • Na, K, kretatinin. Upprepa provtagningen.
   • Glukos.
   • Blodstatus, Leverstatus (ALAT, bilirubin). PK.
3. Värdera patientens hydreringsgrad (hypovolem, euvolem eller hypervolem) och fundera kring etiologierna beskrivet ovan.
   • Om patienten är hypervolem (perifera ödem) kan man ofta testa med att vätska ur för att se om Na svarar på detta.
4. Om fortfarande inte orsaken är klarlagd tas S-Osmolalitet, U-Osmolalitet, U-Na och U-K. U-osmolalitet 100 mosm/kg motsvarar U-Na 20 mmol/L.
   • S-osmolaliteten skall vara låg vid en äkta hyponatremi, fundera annars kring andra osmotiska faktorer enligt ovan.
   • Vid hyponatremi är njurens normala försvar att späda ut urinen så mycket som möjligt (utsöndra vatten och behålla Na). Detta medför U-Osm < 100 mosm/kg vid primär polydipsi och fungerande reglermekanismer. Vid SIADH  är U-osmolaliteten oftast förhöjd. >200 mosm/kg eller U-Na >40 mmol/L talar starkt för SIADH.
5. Ställningstagande till mer ingående utredning av hyponatremin beroende på resultat av ovanstående.
   • S-kortisol. Synachtentest.
   • TSH och fritt T4.
   • Ev Magnesium.

 

Behandling

 

Akut svår hyponatremi – Fördröjning innebär risk för hjärnödem och död

1. Ska vårdas på IVA
2. Snabb korrigering med hyperton NaCl 3%, ev i kombination med iv furosemid till symtomen hävts
   • Ökning av P-Na med ca 2 mmol/L/tim till Na 125 mmmol/L. Tät monitorering. Vanligen ger en bolus på 100 ml av 3% NaCl en ökning på 2 mmol/l (4). Upprepa behandlingen tills patienten förbättrats.
   • 3% NaCl tillverkas genom att tillsätta 160 mmol Na (=40 ml Addex Natrium 4 mmol/ml) till 500 ml NaCl 0,9% (9 mg/ml) (5).
   • Vid akuta kramper kan hyperton NaCl behöva infunderas snabbare för att häva anfallet
   • Vid minsta misstanke på binjurebarkssvikt ges Solu-Cortef (se separat PM)

 

Behandling av kronisk hyponatremi med svåra symtom

1. Ska vårdas på IVA
2. P-Na korrigeras (ökas) initialt snabbt (1-2 mmol/L/tim under 3-4 timmar) för att häva kramp eller medvetandepåverkan, därefter långsammare. Den totala dygnsökningen skall inte överstiga 10 mmol/l.

• Överväg att ges hyperton NaCl (3%). Alternativt ges vid svår hypovolemi isotop NaCl.
• 3% NaCl tillverkas genom att tillsätta 160 mmol Na (=40 ml Addex Natrium 4 mmol/ml) till 500 ml NaCl 0,9% (9 mg/ml) (5).
• Initialt ges 1 ml/kg kroppsvikt/tim. Vid hyperakut situation (marathonlöpare) kan bolus på 100 ml ges.
• Solu-Cortef ges vid misstanke om binjurebarksinsuff.
• Vasopressinantagonist kan ev provas

 

Kronisk hyponatremi utan svåra symtom

1. Vårdnivå AVA-vårdavdelning
2. Långsam korrigering av Na med högst 0,5 mmol/L/tim eller högst 10 mmol/L/dygn och maximalt 18 mmol/48 tim till P-Na 125 mmol/L. Idag finns inga publicerade fall med central pontin myelinolys vid korrigeringshastighet < 8 mmol/L/dygn (3). Vid värden över 125 kan korrektionen gå snabbare och utan större övervakning.
   • Vid kliniska tecken på vattenretention behandlas i första hand med vätskekarens, dvs begränsat vätskeintag per os om ca 800-1000 ml/dygn
   • Vid kronisk hyponatremi utan svåra symtom orsakad av natriumbrist ges isoton NaCl (0,9%) 100 ml/tim under 8 timmar, med kontroll av P-Na efter 4 och 8 timmar. Ev ny eller ändrad ordination efter provsvar. Stigande natriumvärde talar för hypovolem hyponatremi, stabilt eller sjunkande värde talar för SIADH.
   • Vid hypovolem hyponatremi ges isotop NaCl (0,9%) där förbättrat Na-värde bekräftar misstanke om hypovolemi. Vid euvolemi kommer inte Na stiga.
     • Vid svår hypovolemi (kraftigt ADH-pådrag) ger ibland volymsbehandlingen en kraftig minskning i ADH med kraftig utsöndring av fritt vatten (för att korrigera hypotoniciteten) vilken kan ge snabb stegring av P-Na. Ha beredskap att stoppa detta med desmopressin eller infusion av elektrolytfri vätska (glukos utan elektrolyter).
   • Om P-Na ökar för snabbt ska beredskap finnas att infundera hypotona lösningar (IVA).

 

Behandling vid överkorrektion

Oftast beror detta på att njuren plötsligt återfår sin förmåga att utsöndra fritt vatten. Detta är inte ovanligt i följande situationer (6):

• Hypovolem hyponatremi (plötsligt minskat ADH-pådrag).
• Kortisolsvikt (korrektion av hypovolemi i kombination med Solu-Cortefs mineralokortikoida effekt).
• Utsättning av tiazider eller andra hyponatremi-orsakande mediciner.
• Primär polydipsi.

Behandlingen är inte bevisad men rekommenderas i europeiska guidelines (6). Rent fysiologisk skulle en åtgärdad överkorrektion ge större möjligheter till cellerna i pons att adapteras med minskad risk för centran pontin myelinolys som följd. Tre principiella varianter finns:

1. Avbryt den korrigerande behandlingen.
2. Infundera hypoton vätska (Glukos 5% utan natriumtillsats) hastighet efter klinisk situation men upp till 10 ml/kg kv på 1 tim kan behövas (6).
3. Ge desmopressin 2 ug iv (Inj Minirin 4 ug/ml, 0,5 ml iv) (7). Får ej upprepas tätare än var 8:e tim (6) men bör upprepas just var 8:e tim för att inte få kraftig diures när effekten tar slut (7).

 

Adrogué-Madias formel

För att beräkna hur mycket Na som behöver tillföras för att höja P-Na används följande formel:

• Förändring i P-Na = (Na-koncentrationen i infusionen – P-Na)/[(kroppsvikt x faktor) + 1]
• Faktor för normalman 0,6, äldre man 0,5.
• Faktor för normalkvinna 0,5, äldre kvinna 0,45.

 

Osmotisk demyelinisering

OBS. Vid för snabb korrigering av kronisk hyponatremi (även via vätskekarens) finns risk för svåra neurologiska skador eller död till följd av central pontin och extrapontin myelinolys. Alkoholister, malnutrierade och/eller hypokalema patienter och äldre tiazidbehandlade kvinnor har ökad risk för myelinolys, varför extra försiktighet bör iakttagas vid korrigering av kronisk hyponatremi hos dessa patientgrupper.

Ett natrium > 125 kan man oftast korrigera utan några större bekymmer och risken för central pontin myelinolys är liten.

 

Referenser

 

1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
2. Adrogue HJ, Madias NE: Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-1589
3. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
4. Bruti: Hyponatremia in the Hospital: Developing Appropriate Treatment Strategies. Medscape internal medicine.
5. Olsson K, Öhlin B: ABC om Hyponatremi. Läkartidningen nr 17-18 2012 Volym 109.
6. Spasovski: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47.
7. Emcrit: Taking control of severe hyponatremia with DDAVP.