Levercirrhos är en histologisk diagnos som innebär att det normala leverparenkymet ersätts av regenererande noduli omgivna av fibros. Cirrhos kan vara mikro- eller makronodulär (> 3 mm). Det initiala steget i den cirrhotiska utvecklingsprocessen är fibrosbildning i områden där levercellsnekroser uppstått. När sjukdomen utvecklas blir de fibrösa stråken tjockare och tjockare och cirrhos uppstår.

 

Den celltyp som framför allt svarar för fibrosbildningen i levern är stellatcellerna (Ito- cellerna). När stellatcellerna aktiveras av cytokiner, såsom transforming growth factor (TGF) och tumör nekrotisk faktor (TNF), aktiveras cellerna och bildar kollagen.

 

Den ökade intrahepatiska resistensen som uppstår vid cirrhos beror dels på att leverns morfologiska utseende ändrats genom uppkomst av bindväv och regenerativa noduli. Dessutom finns troligen en reversibel komponent som beror på en ökad intrahepatisk vaskulär spänning.

 

Det ökade portatrycket leder till ökat portablodflöde genom frisättning av såväl lokala som systemiska vasodilatatorer. I synnerhet NO (kväveoxid) har en avgörande betydelse. Detta leder till arteriell vasodilatation framför allt i splanknikusregionen, men också i systemkretsloppet, vilket medför en minskad effektiv arteriell blodvolym. Systemisk vasodilatation åtföljs av en kompensatorisk frisättning av vasokonstriktorer från dels renin-angiotensinsystemet och dels sympatiska nervsystemet. Detta ger njurvasokonstriktion och natriumretention, vilket leder till ascites och njursvikt.

 

Hypoalbuminemi medverkar genom att minska det kolloidosmotiska trycket

 

Definitionen av portal hypertension innebär ett portatryck > 12 mmHg (normalt 5-10 mmHg) (2). Orsaker till detta kan vara prehepatiska (högersvikt, trombos i v hepatica eller v cava inf dvs Budd-Chiaris syndrom), hepatiska (cirrhos) eller posthepatiska (portavenstrombos). Vanligen är cirrhos orsaken. 

 

Etiologi             

 

De flesta leversjukdomarna kan som slutstadie ge cirrhos. De vanligaste orsakerna är:  

1. Etylöverkonsumtion
2. Hepatit B och C
3. Autoimmuna sjukdomar (PSC, PBC, AIH)
4. Metabola sjukdomar (Hemokromatos, Wilsons sjukdom, Alfa 1-antitrypsinbrist)
5. Non-Alcoholic steatohepatitis (NASH)
6. Kryptogen cirrhos

 

Symptom       

   

De symptom som uppstår är framförallt relaterade till

1. Den portala hypertensionen
2. Leverns nedsatta syntetiserande kapacitet

Ovanstående kan leda till såväl ascites som njursvikt och ökad blödningsrisk.

Därtill förekommer ospecifika symptom såsom trötthet och klåda.

 

Vid flera leversjukdomar förekommer extrahepatiska manifestationer

1. Viral hepatit – vaskuliter, kryoglobulinemi
2. Wilsons sjukdom – neurologiska symptom
3. Hemokromatos – ledbesvär, hjärtsjukdom
4. Autoimmun hepatit – ledbesvär, sicca-symptom, inflammatorisk tarmsjukdom, tyreoideasjukdom
5. Alkoholhepatit – beroendeproblematik – får ej glömmas bort!

 

Utredning         

 

De aspekter som hela tiden skall följas upp hos cirrhotiska patienter är följande:

 

Cirrhoskomplikationer

Utvecklingen av nedan beskrivna komplikationer, så som esofagusvaricer, ascites, encefalopati och hepatorenalt syndrom, skall följas. Dessutom bör evaluering av den syntetiserande förmågan bedömas genom att mäta Albumin och PK (om bilirubin är förhöjt bör Konakion® (Vitamin K1) sättas in).

 

Hepatocellulär cancer (HCC)

Patienter med levercirrhos har en signifikant ökad risk att utveckla HCC, incidensen är c:a 2-3% per år. Målet är att upptäcka små behandlingsbara tumörer genom att använda ultraljud och mätning av alfafetoprotein.

 

Infektion

Cirrhotiska patienter har en ökad risk för infektioner och en infektion hos en cirrhotisk patient kan leda till en dekompenserad cirrhos. Dåligt tandstatus kan vara ett infektionsfokus. Patienterna bör genomgå vaccination, framför allt mot hepatit A och B.

 

Malnutrition

Malnutrition är vanligt hos cirrhotiska patienter, men kan vara svårt att diagnostisera då cirrhospatienten kan bibehålla sin vikt p g a vätskeansamling allt medan den egentliga vikten reduceras signifikant. Patienter med ikterus kan utveckla fettmalabsorption och nedsatt absorption av fettlösliga vitaminer, vilka därför bör substitueras.

 

Osteoporos

Patienter med kolestatiska leversjukdomar eller kortisonbehandling har även en ökad risk att utveckla osteoporos.

 

Behandling      

 

Om leversjukdomen progredierar trots att alla komplikationer behandlats optimalt och patienten blir sämre bör levertransplantation övervägas.

 

Att tänka på vid cirrhos

1. Primärprofylax
   • Genomför tandsanering vid dåligt tandstatus.
   • Patienterna bör vaccineras mot hepatit A och B.
   • Osteoporosprofylax ges till patienter med kolestatiska leversjukdomar eller kortisonbehandling. Calcichew D3 är ett bra alternativ.
   • Dietistkonsult skall kopplas in vid malnutrition. Proteinreducerad kost skall inte ordineras, inte ens vid encefalopati, eftersom den leder till uttalad katabolism.
2. Antibiotikabehandling
   • Var frikostig med antibiotika vid konstaterade infektioner (t ex UVI, bronkit).
   • Ge infektionsprofylax vid terapeutiska ingrepp
   • Ge alltid antibiotika vid gastrointestinal blödning.
3. Blödningsbenägenhet 
   • Patienter med ikterus kan utveckla fettmalabsorption och nedsatt absorption av fettlösliga vitaminer. Vid förhöjt PK och förhöjt bilirubin ges därför T Konakion 10 mg, 1 x 1-2 p.o. I förlängningen behövs sällan högre än dessa doser men i akutsituationen är 1 x 3 motiverat.   
   • NSAID och ASA-preparat är kontraindicerade vid dekompenserad cirros.
4. Klåda
   • I första hand prövas T Questran 4 g x 1-2 p.o.
   • I andra hand Revia eller Rimactan. Revia och Rimactan ska ges med försiktighet vid nedsatt leverfunktion.
   • Antihistaminer har endast sedativ effekt.
5. Smärta
   • I första hand Paracetamol, T Alvedon 500 mg, 1×4 vb. Maxdos 2 g. Långtidsbehandling bör undvikas till dekompenserade cirrhotiker.
   • Tradolan eller Morfin kan användas vid svår smärta i reducerad dos.
   • NSAID och ASA-preparat är kontraindicerade vid dekompenserad cirros.

 

Uppföljning av patient med levercirrhos

Övervakningen bör ske halvårsvis, och i vissa fall oftare.
 

Anamnes           

Symptom? Biverkningar av mediciner? Alkohol?

 

Status

Leverstigmata. Cor. HF. Pulm. Buk. BT.

 

Kemlab             

1. Blodstatus
   • Sjunkande Hb antyder GI-blödning
   • Sjunkande TPK antyder progredierande portal HT.
2. Koagulationsstatus. Stigande PK talar för minskad effektiv levercellsmassa.  
3. Elstatus
   • Sjunkande S-albumin talar för minskad effektiv levercellsmassa.
   • Stigande S-kreatinin och sjunkande S-Na är allvarliga fynd hos en dekompenserad cirrotiker, då det signalerar hepatorenalt syndrom och utspädningshyponatremi, vilket medför hög mortalitet.
4. Leverstatus. Stigande bilirubin talar för minskad effektiv levercellsmassa.
5. Alfafetoprotein. Tas endast hos de där terapeutisk intervention kan bli aktuellt. I så fall var 6-12 mån.

 

Endoskopi

Vid förekomst av små varicer bör patienten gastroskoperas med 1-2 års intervall.

Medelstora och stora varicer skall behandlas profylaktiskt (se ovan).

Om avsaknad av varicer görs gastroskopi med 2-3 års intervall.

 

Röntgen

Aktuella riktlinjer rekommenderar ultraljudskontroller på cirrotiker var 6:e-12:e månad. Skall endast beredas de patienter som kan bli aktuella för terapeutisk intervention om en tumör upptäcks.

 

Bedömning

Om patienten bedöms vara en framtida kandidat för levertransplantation bör Child-Pugh-poäng och MELD-score följas.

 

Komplikationer

 

Portahypertension är den vanligaste komplikationen vid cirrhos och orsaken bakom utvecklingen av esofagusvaricer, portal hypertensiv gastropati, ascites, hepatorenalt syndrom, portosystemisk encefalopati och hepatisk hydrothorax.