Medicinska PM

Hydrops abdominis. Ansamling av vätska i peritonealhålan.

ICD-10 Ascites R18.9

Orsaker

1. Levercirrhos (75%, ses hos 50% av cirrhospat 10 år efter diagnos)
2. Leverstas
   • Hjärtsvikt (3%)
   • Budd-Chiaris syndrom (Obstruktion av v hepatica eller vena cava inferior)
   • Portavenstrombos.
3. Malignitet (10%). Tumör I lever eller peritoneum, lymfom, leukemi, myeloid metaplasi.
4. Hypoalbuminemi. Nefrotiskt syndrom, svält, proteinförlust pga gastroenteropati.
5. Kronisk pankreatit eller pseudocysta (3%)
6. Peritoneal infektion. TB eller andra bakterier, svamp, parasiter.
7. Lymfobstruktion. Tumör i mediastinum, trauma av ductus thoracicus, filariasis.
8. Ovariesjd. Meigs syndrom (ovarietumör, ascites och högersidig pleuravätska), struma ovarii.
9. Galläckage
10. Urinvägstrauma
11. Myxödem
12. Serosit vid kollagenos

Anamnes

Alkoholism? IV-missbruk? Blodtransfusioner?

Sexualanamnes

Viral hepatit?

Status

AT: Dyspné? Perifera ödem? Spiders? Ikterus? Palmarerytem? Gynekomasti? Muskelförtvining?

Buk: Perkutera i ryggläge och sidoläge. Flankdämpning? Bukomfång? Utflytande buk? Vågskvalp? Caput Medusae?

PR: Hemorrojder?

Kemlab

Blodstatus. CRP. El-status inkl Krea. Albumin.

Leverstatus (ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP).

Diagnostisk paracentes (Se PM för ascitestappning i Opertioner). Bestäm albumindifferensen mellan ascites och serum. Är skillnaden  över 11 g/l är det mer än 95% sannolikhet att genesen är portal hypertension. Regeln gäller ej om  plasmaalbumin är lägre än 15 g/l.

Endoskopi

Gastroskopi (esofagusvaricer?)

Röntgen

Ultraljud eller CT-buk

Patologi

Eventuellt kan leverbiopsi bli aktuellt för att säkerställa diagnosen.

Behandling

Vid cirrhos föreligger en sekundär hyperaldosteronism och total hypernatremi trots ibland lågt serumnatrium. Målet vid behandling av ascites vid cirrhos är att mobilisera vätskan genom att inducera en negativ natriumbalans, vilket kan uppnås genom att minska natriumintaget och/eller öka renala natriumexkretionen med diuretika.

1.  Minskat saltintag. Saltintaget bör inte ligga på mer än 80 mmol/dag, vilket motsvarar 2 gram. Dietist behöver ofta kopplas in. Begränsning av natriumintaget är viktigt men får ej äventyra kaloriintaget.
2. Begränsning av vätskeintaget till 1500ml per dygn. Framför allt patienter med lågt natrium bör behandlas med vätskerestriktion. Ge inte NaCl till pat med cirrhos och ascites!
3. Diuretika. 90% svarar på diuretikabehandling.
   • Börja med Spironolakton 100 mg 1×1. Det kan ibland ta 1-2 veckor innan effekten kommer. Öka eventeullt till maxdos 400 mg/dygn.
   • Kombinera vid behov med  Furosemid 40 mg 1×1. Öka eventuellt till maxdos 160 mg/dygn.
   • Om patienten inte har ödem eftersträvas en viktnedgång på 0,5 kg dagligen.
   • Kontrollera effekten av behandlingen med stickprov Na / K i urin. Kvoten skall vara över 1. Natriumutsöndringen måste komma igång, öka annars Spironolaktondosen.
   • Var försiktig  med diuretikabehandling om patienten har stigande kreatinin, sjunkande natrium och om patienten är perifert torr.
   • Det är viktigt att efter utskrivningen reducera diuretikadosen beroende på viktnedgång och att följa elstatus.
4.  Paracentes. Terapeutisk paracentes skall göras vid spänd ascites och även som komplement till diuretika-behandling vid levercirrhos med refraktär ascites. Ger kortare vårdtid och något mindre risk för elektrolytrubbningar och njurpåverkan jämfört med diuretikabehandling.
   • Se PM för ascitestappning i Operationer för instruktioner för utförande.
   • För att motverka den hypovolemi man orsakar med paracentes bör patienten ersättas med albumin.
5. TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) är ett alternativ vid refraktär ascites hos patienter som inte haft encefalopati. Skall inte anläggas om hjärtsvikt, portatrombos eller allt för avancerad leversvikt (Child-score > 1).
6. Peritoneovenös shunt (LeVeen, Denver) kan ev provas. Aktuellt om patienten inte är kandidat för levertransplantation och TIPS inte är aktuellt.