Följande riktlinjer är avsedda för det akuta handläggande av stroke-symptom på akuten. För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt.

Defenitioner

Transitorisk Ischemisk Attack (TIA)

• Övergående fokalneurologi. Duration < 24 tim, oftast några få minuter, föregår ofta trombotisk infarkt.
• Pares, känselbortfall, afasi, amourosis fugax, balansrubbning, yrsel, dubbelseende, dysartri.

Reversibelt Ischemiskt Neurologiskt Deficit (RIND)

• Akut påkommen fokalneurologi med duration 24h-3v.

Cerebral infarkt

• Kvarstående fokalneurologi. Avsaknad av blödning på CT. Delas in i
  • Lindrig (minor) – Inget behov av omvårdnad utan patienten klarar sig själv post stroke (1).
  • Progredierande – Symptomen förvärras hela tiden.
  • Manifest hjärninfarkt – Kvarstående symptom (sequele).

Symptom

Hastigt påkommet fokalneurologist bortfall.

Plötslig ensidig svaghet eller känselbortfall.

Plötsligt debuterande talsvårigheter eller annan kortikal störning

Plötslig synförlust monokulärt eller binokulärt med hemianopsi

Yrsel kombinerat med dubbelseende, gångsvårigheter, huvudvärk, illamående, kräkning eller hemi- tetrapares.

Akut debuterande svår huvudvärk.

Plötslig förvirring eller medvetslöshet. Medvetslöshet är vanligtvis inte tecken på stroke (i så fall inklämning eller hjärnstamsinfarkt).

Intracerebral blödning

• I större utsträckning illamående, kräkning jfr infarkt.
• Vid större hematom symptom som vid högt ICP.

Subaraknoidalblödning (5%)

• Ger ett helt annat insjuknande än de andra.
• Akut huvudvärk, ev medvetslöshet och neurologiska bortfall samt nackstelhet.

Symptomatologi 6 stora kärl och lite till

 

A carotis interna, a cerebri media

Kontralateral hemipares, mest uttalad i armen. Central fascialispares (kontralateral påverkan). Kontralateral sensibilitetsnedsättning. Homonym hemianopsi. Déviation conjuguée (blickvändning mot skadade sidan, stor skada). Nedsatta högre cortikala funktioner (Dominant hemisfär (vä) ger afasi, alexi, akalkuli, icke dominant (hö) ger neglect och påverkan på spatiala funktioner).

A carotis interna, a cerebri anterior

Kontralateral pares och ibland känselbortfall i benet. Inkontinens. Personlighetsförändring (sk. frontallobssyndrom med omdömeslöshet el. brist på hämningar). Språkrubbning.

A vertebralis, a cerebelli inferior posterior – PICA (Wallenberg)

Kraftig rotatorisk yrsel, illamående, kräkningar. Sväljningssvårigheter. Nystagmus. Ipsilateral hemiataxi. Nedsatt känsel för smärta och temp ipsilateralt i ansiktet, kontralateralt i arm och ben. Ipsilateral svalg-stämbandspares. Ipsilateralt Horners syndrom.

A vertebralis, a cerebelli interior anterior – AICA

Som PICA men. Ipsilateral perifer fascialispares och svalg-, stämbandspares saknas.

A vertebralis, a cerebelli superior – SCA

Kontralateral känselnedsättning. Ipsilateral hemiataxi. Ipsilateralt Horners syndrom.

A vertebralis, a cerebelli posterior – PCA

Kontralateral homonym hemianopsi. Övergående inpräglingsrubbning och förvirring. Ev hemianestesi. Ev hemipares.

Cerebellum

Svår yrsel. Kräkningar. Dubbelseende. Nystagmus. Ataxi. Nedsatt muskeltonus.

Lakunära infarkter

Inga kortikala symtom. Ofta multipla, beskedliga symtom. God prognos. Skada i capsula interna kan ge ”pure motor stroke” eller ”pure sensory stroke”. Också möjligt med ataktisk hemipares (hemipares med cerebellära symtom på samma sida).

Utredning

Anamnes

Tidsförlopp. Förbättring. Försämring. Nuvarande symptom.

Karaktärisera symptomen så gott det går. Fråga ev vittnen.

Bröstsmärta. Feber. Muskelvärk. Huvudvärk. Kräkningar etc.

Hypertoni. Rökning. Diabetes. Hjärtsjukdom. Tid CVI.

Mediciner. Waran. ÖK.

 

Status

ABC. AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk.

Neuro. NIH-skala. Hosttest (be pat dricka ½ glas vatten, om dtta utlöser hosta skall patienten inte ha nutrition per os tills logopedkonsult är gjord) (1).

Kemlab

Blodstatus, elstatus, PK, APTT, B-glu, Hjärtenzymer, U-sticka.

Lipidstatus (fastande nästa morgon)

LP om CT-skalle blank och SAH ej kan uteslutas.

Fyslab

EKG (AMI, Arytmi, Flimmer).

Radiologi

CT-skalle. Blödning är högattenuerande och syns omedelbart. Infarkt är lågattenuerande och kan ses efter 3-8 tim men oftast först efter något dygn. Små infarkter och hjärnstamsinfarkter kan vara svåra att påvisa.

• Urakut om trombolys enligt rädda hjärnan-protokollet kan bli aktuellt.
• Akut om misstänkt SAH, pat står på Waran eller när du starkt misstänker blödning eller cerebelluminfarkt.
• Annars inom 24 timmar.

MR. Bättre på att visualisera hjärnstam, cerebellum och ödem. Sämre på att artbestämma hjärnskadan.

Diffdiagnoser

Infektion (UVI, pneumoni) som försämrat tidigare svag hjärna ytterligare.

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation, Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.)

Arteriell dissektion; Sinustrombos; Fibromuskelär dysplasi; Hjärninfarkt vid migrän; Arteriter

Koagulationsrubbningar; Narkotikamissbruk; Hypertensiv encefalopati; AVM

Hyperhomocysteinemi

Diagnos

Se definition enligt ovan.

Hypoglykemi, epilepsi och transitorisk global amnesi (TGA) skall uteslutas.

Handläggning

På distrikt

Akut remiss medicin-akut om symptom på TIA eller hjärninfarkt < 14 dgr (lokala rutiner i JKPG, övriga landet anger 7 dagar) sedan debut av symptom. Om ≥ 14 dgr sedan debut skall pat handläggas skyndsamt (2) med

• DT hjärna inom 1 v
• UL halskärl inom 1 v (om inte > 1 mån sedan symptom då en ev förträngning räknas som asymptomatisk)
• Långtids-EKG
• UKG kan övervägas hos yngre patienter
• Provtagning blodstat, elstat, lipider, P-glu, HbA1c

På akutmottagningen

Nedanstående strokeflöde gäller vid nytillkomna symptom förenliga med stroke (i första hand talsvårigheter, ansiktsförlamning och eller ensidig svaghet).

Tidsaspekter

Om > 14 dagar sedan symptomdebut går att poliklinisera enligt ovan.

Om 1-13 dagar sedan symptomdebut läggs patienten in med DT-hjärna och strokerutiner enligt nedan. Måndag till torsdag handläggs dessa patienter enligt stroke direkt i JKPG.

Om pat kan komma till DT-lab inom 20 tim (trombektomi inom 24 tim) från insjuknande kommer patienten som strokelarm. Handläggs kontorstid (mån-tors 8-16) av neurologjour i JKPG, övrig tid av medicinjouren.

• Undersöks enligt A2B2 (MINST 2 NIHSS-poäng på arm = faller till sängen inom 10 s OCH ben = faller till sängen inom 5 s ENSIDIGT).
• Vid positivt utfall går man vidare till röntgen för DT-hjärna + angio med ställningstagande till trombektomi .
• Vid negativt utfall läggs patienten in på sedvanligt sätt/handläggs på AKM.

Om pat kan komma till DT-lab inom 4 tim (trombolys inom 4,5 tim) från insjuknandet tas patienten direkt till röntgen för DT-hjärna + angio om trombolys kan erbjudas enligt särskilt PM.

Handläggning

Går inte att diffa hjärninfarkt från blödning utan CT. Handläggandet nedan gäller således till CT-hjärna är gjord.

1. Överväg trombolys och/eller trombektomi enligt särskilda PM.
2. Lägg in patienten (helst på strokeenheten) med strokerutiner
   • Blodtryck. Behandla bara om upprepade tryck > 230/130. 180/110 om hjärnblödning. T Capoten 12,5-50 mg, T Seloken 25-50 mg, Inj Trandate 10 mg iv, Inj Renitec 0,5-1 mg iv kan bli aktuellt. Om BT < 130 syst sätts peroral antihypertensiv medicinering ut, vätska.
   • Sänk temperaturen till 36,6 eller > 37,5 (Jämtland) med Alvedon 500mg 2×4-6 (1). Utred ev bakomliggande orsak.
   • God saturation. SaO₂ > 95% (ge syrgas vb). Syrgas 1-2 l vb om sat < 92% (Jämtland).
   • Glykemisk kontroll. Håll helst B-glukos under 8 mmol/l. Inj NovoRapid, 4 E om B-glu > 10, 6E om B-glu > 15. Undvik hypoglykemi! Insulindropp vid behov.   
     • Optimal nivå 10,3 hos diabetiker (1).
     • Optimal nivå 6,3 hos icke-diabetiker (1).
3. Vätske- och elektrolytbalans. Peroralt om inga problem. Gör dricktest enligt ovan. Ordinera 2000 ml Ringer om stora sväljningsproblem. Undvik över- respektive undervätskning. Kanske bör alla patienter ha TPN från första dagen (1)?
4. Kryssa alla mediciner som kan påverka koagulationen till CT gjord.
5. Skriv remiss för CT-hjärna akut. Urakut CT om Waranbehandling/NOAK eller misstanke om cerebelluminfarkt.
6. NK-kontakt om
   • Cerebellär infarkt
   • Malign mediainfarkt
   • Medvetandesänkning.

Behandling efter säkerställd diagnos

För anvisningar kring omhändertagande på vårdavdelning hänvisas till PM för cerebral infarkt, intracerebral blödning, subarachnoidalblödning och cerebelluminfarkt.

Referenser

1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
2. Intranätet. Stroke och TIA, akut. 2021.