Alkohol orsakar ca 50 % av de i Sverige diagnostiserade levercirrhoserna.

Riskfaktorer    

Alkoholkonsumtion

I avsaknad av andra riskfaktorer (se nedan) anses ett ”säkert” alkoholintag vara upp till 147 gram alkohol per vecka för män och 98 gram för kvinnor. Vid långvarig daglig överkonsumtion av alkohol utvecklar 90-100% fettlever, 10-35% alkoholhepatit och 15-30% levercirrhos.

Mängd alkohol i vanliga typer av alkoholhaltiga drycker:

270 ml 4% öl (mellanöl) = 1 enhet alkohol = 7 g

90 ml (9 cl) 12% vin = 1 enhet alkohol = 7 g        

30 ml (3 cl) 36% sprit = 1 enhet alkohol = 7 g

Andra faktorer av betydelse för utveckling av leverskador

• Kvinnligt kön – vid samma alkoholintag är risken för cirrhosutveckling störst för kvinnor.
• Nutritionella faktorer – övervikt är en riskfaktor för alkoholcirrhos.
• Dryckesmönster – ett stadigt högt intag (”kontinentalt dryckesmönster”) medför en större risk för leverskada än ett periodiskt drickande (”nordiskt dryckesmönster”), däremot ökar risken för cerebrala skador vid det nordiska mönstret.
• Samtidig infektion med Hepatit C – ökar risken för cirrhos.
• Samtidigt intag av vissa läkemedel – hos kroniska alkoholister kan ff a paracetamol skada.
• Immunologiska faktorer – hög alkoholkonsumtion kan både direkt och indirekt aktivera immunförsvaret, vilket i sin tur kan leda till leverskada (se även översikt ”Alkoholhepatit”).

Klinik

1. Asymptomatiska patienter. Polikliniska patienter med accidentellt upptäckt aminotransferastegring med eller utan ALP-stegring är för det mesta helt asymptomatiska. Dessa patienter kan ha leversteatos med eller utan fibros och/eller cirrhos, men även med leverbiopsi påvisbar alkoholhepatit.
2. Leverförstoring. Alkoholinducerad leversjukdom är den vanligaste förklaringen till uttalad leverförstoring. Omvänt är hepatomegali också mycket vanligt förekommande vid alkoholinducerad leversjukdom.
3. Symptom till följd av portal hypertension.
   • Hematemes som följd av blödande esofagusvaricer.
   • Förvirring som följd av leverencefalopati.
   • Spider nevi. Palmarerytem. Ikterus.
   • Ascites.
   • Hepatomegali/Splenomegali.
   • Gynekomasti.
   • Testisatrofi.
4. Kolestatiska manifestationer
   • Intrahepatisk kolestas i form av ALP-stegring kan förekomma
   • Uttalad kolestas med hastigt påkommen bilirubinstegring i kombination med hepatomegali kan förekomma vid alkoholinducerad leversjukdom. Då den biokemiska bilden domineras av ALP-stegring med endast lätt eller måttligt förhöjda transaminaser kan detta tillstånd påminna starkt om gallvägshinder, exempelvis koledokuskonkrement.
5. Alcoholic foamy degeneration. Går med liknande symptom som vid andra former av alkoholleverskada. Vid denna ovanliga form av alkoholinducerad leverskada förekommer relativt höga transaminasförhöjningar. Leverbiopsi visar mikrovesikulär steatos. Relativt god prognos vid alkoholabstinens.

Utredning

Anamnes

Penetrera alkoholanamnesen. Efterforska andra eventuella orsaker till förhöjda leverprover och leversvikt. Se PM för Ikterus och Patologiska levervärden.   

Kemlab

1. Blodstatus
   • MCV har dålig sensitivitet men hyfsad specificitet för alkoholöverkonsumtion. Uteslut B12/folat-brist, hemolys och hypotyreos.
   • TPK ofta lågt som tecken på alkoholutlöst benmärgsdepression men är också lågt hos patienter med levercirrhos av andra orsaker än alkohol pga portal hypertension).
2. SR, P-glu, elstatus och krea som del av rutinlab.  
3. Leverstatus
   • ASAT/ALAT-kvot > 2 indikerar alkoholöverkonsution.
   • Bilirubin-stegring förekommer ffa hos patienter med alkoholhepatit och cirrhos.
   • ALP-stegring kan förekomma vid alla former av alkoholinducerad leverskada.  
   • GT är sensitivt men inte specifikt för alkoholkonsumtion.
4. Albumin och PK är mått på leverfunktionen
5. CDT är sensitivt men ej specift för alkoholöverkonsumtion.
6. Alfafetoprotein tas vid nytillkomen dekompenserad leversjukdom för att utesluta hepatocellulär cancer.
7. Se även kemlab i PM för Patologiska levervärden. Dessa bör tas vid oklarhet för att utesluta annan orsak till de förhöjda levervärdena.

Röntgen            

Ultraljud eller CT. Efterfråga:

1. Tecken till ”makroskopisk” cirrhos (oregelbunden leveryta, oregelbunden ekogenicitet som vid fibros/cirrhos).
2. Ökad ekogenicitet som vid fettlever.
3. Tecken till portal hypertension såsom ascites, splenomegali.
4. Fokala förändringar som vid HCC (hepatocellulär cancer).

Patologi

Leverbiopsi. Då diagnos ställd av en van kliniker har en hög specificitet behöver leverbiopsi sällan utföras för att ställa diagnosen alkoholleversjukdom. Med leverbiopsi kan man dock på ett bättre sätt än med biokemiska markörer och radiologisk diagnostik (ultraljud och datortomografi) påvisa graden av leverskada (s k staging).

Diagnos

Diagnostiska kriterier för alkoholinducerad leversjukdom saknas.

Diagnosen alkoholinducerad leversjukdom ställs ofta på patienter med långvarig anamnes på hög eller relativt hög konsumtion av alkohol, yttre tecken på leversjukdom samt laboratorieavvikelser som stödjer den kliniska misstanken. 

Behandling  

1. Abstinens. Avhållsamhet från alkohol är den viktigaste åtgärden. Behandlingen mot alkoholberoende är psykologisk och/eller farmakologisk.
   • Psykologisk behandling innefattar allt från enkel rådgivning till kognitiv beteendeterapi, motivationsprogram och psykodynamisk terapi. 
   • Farmakologisk behandling
     • Disulfiram (Antabus®) hämmar alkoholdehydrogenas och ger sjukdomskänsla vid alkoholintag.
     • Akamprosat (Campral®) minskar suget.
     • Naltrexon (Revia®) minskar eufori vid drickande.
2.  Nutrition. För att motverka malnutrition är det av stor betydelse att få hjälp av dietist för att dokumentera nutritionsstatus och för att lägga upp kostbehandling.
3.  Behandling av komplikationer till portal hypertension. Dessa komplikationer skiljer sig inte ifrån de som förekommer vid cirrhos av annan etiologi (se även översikt ”Levercirrhos”).
4.  Levertransplantation. Levertransplantation är hos selekterade patienter en effektiv behandling av alkoholcirrhos.