ICD-10

 

Kramper med EEG/aEEG verifikation P90.9A

Kramper utan EEG/aEEG verifikation P90.9B

Kramp och spasm R25.2

Feberkramper R56.0

Affektkramper R56.8A

Andra och icke specificerade kramper R56.8

Krampanfall, ospecificerade R56.8X

 

Definitioner

 

Status epileptikus defineras som ett epileptiskt anfall med duration > 30 min, alt upprepade anfall utan återhämtning emellan.

Konvulsivt anfall innefattar medvetandesänkning.

Icke konvulsivt anfall kan innebära att pat är trög, förvirrad, talar långsamt, reagerar inadekvat, vakenhetssänkning, automatismer.

 

Etiologi

 

Ett enstaka krampanfall definieras inte som epilepsi. Upprepade provocerade krampanfall, ex i samband med excessivt alkoholintag, skallskada eller encephalit definieras inte heller som epilepsi.  Orsaker till krampanfall kan vara infektion, sinus­trombos, elektrolytrubbningar, alkohol och vissa mediciner. Flera vanliga mediciner såsom tramadol samt SSRI-preparat kan ge akut symtomatiska anfall.

1. Epilepsi.
2. Feberkramp. Affektkramp.
3. Funktionellt anfall (kniper med ögonen om man öppnar dem, fortsätter inte skaka om man lyfter ena armen).

 

Provocerade anfall, c:a 30% av alla förstagångskramper (1, 3):

• Skalltrauma
• Tumör
• Anoxi
• Feber (hos barn)
• CVL, sinustrombos
• Cerebrala infektioner
• Metabola störningar
• Elektrolytrubbningar
• Intoxikationer
• Abstinens
• Mycket långvarig sömnrubbning
• Plötslig utsättning av anti-EP-medicin
• Tricykliska antidepressiva, tramadol, SSRI.

 

Man brukar däremot INTE räkna med stress, läkemedel i normala doser och måttlig sömnstörning (1).

 

Utredning

 

Anamnes

Skall även inkludera vittnesbeskrivning.

Vad föregick anfallet (affekt, obehaglig diskussion / händelse, trauma)?

Hur startade anfallet (partiell start med sekundär generalisering, förkänning)?

Hur utveckade sig anfallet?

Vad hände efter anfallet (trött, postiktal, amnesi)?

Tungbett? Miktionsavgång? Fecesavgång?

Tidigare anfall? Tidigare förkänningar?

Tidigare hjärnskada? Mediciner? Hereditet för EP? Missbruk? Alkohol?

 

Status

Rutinstatus inklusive fullständingt nervstatus, cor, pulm, MoS, LS huvud och övrigt efterforskande av tecken till trauma.

Temp (kan bero på bakomliggande infektion, men kan också bero på krampen i sig).

 

Kemlab

Blodstatus, Elstat, CRP, B-glu, Syra-bas, Leverstat, Koagstat, 

På särskild misstanke tas även Hjärtenzymer, BE, Mg, Fosfat.

LP görs vid feberoch nackstelhet eller annat som talar för CNS-infektion alt SAH. Observera dock att pågående eller nyligen avslutade kramper har angivits som relativ kontraindikation till LP (3). En rimlig strategi vid hög feber och epileptiskt anfall är därför att säkra blododlingar och ge meningitbehandling, så snart anfallet hävts görs DT hjärna, om inga tecken till fokal expansivitet görs LP (3).

Anti-EP-koncentration vid medicinering.

Ev. Intox-prover

 

Fyslab

EKG 

EEG (remiss skrives på akuten om 1:a gång, akut om status epilepticus, inom ett dygn om resurser eftersom det sär störst chans att hitta patologi inom 24 tim efter anfallet, finns annars polikliniskt alltid inom 1 mån).

 

Röntgen

Urakut CT-skall vid misstanke om hotande intrakraniell expansivitet eller blödning. DT-hjärna görs också vid misstanke om signifikant skalltrauma.

Akut CT-skalle (dvs innan pat lämnar sjukhus) görs vid (3):

• Ålder > 40 år
• Fokal anfallsstart
• Utdragen medvetandepåverkan
• Feber
• Anamnes eller tecken till trauma
• Postiktal kvarstående huvudvärk
• Anamnes på malignitet
• Antikoagulantia
• Immunsuppression
• Avvikande nervstatus

MR (eller DT med iv kontrast) skall göras inom 1 v vid alla oprovocerade förstagångskramper.

 

Diffdiagnoser

 

Differentialdiagnoser att tänka på vid kramp är konvulsivt synkope, kardiell genes, hypoglykemi, sömnfenomen, panikattack, migrän, TGA, paroxysmala dyskinesier, TIA, akut intrakraniell tryckstegring och psykogena anfall. Notera att ryckningar (konvulsiv synkope) förekommer i 15-90% av fallen vid synkope (3).

Talar för kramp	Talar för synkope
Tungbett	Obskuration
Huvudvridning	Svettningar före
Muskelvärk	Illamående före
Medvetslöshet > 5 min	Blekhet
Cyanos	Postural tonusförlust
Postiktal förvirring	Omedelbart orienterad efter

 

Diagnos

 

Prel diagnos EP-anfall eller kramp sätts på kliniken.

EP-diagnos kräver närmare eftertanke. Se PM för epilepsi.

 

Handläggning

 

För handläggande av status epileptikus och behandling av kramp se detta PM.

Fortsatt handläggning efter brutet anfall

 

Förstagångskramp

Förstagångsanfall skall alltid läggas in.

Vid säker reversibel orsak till krampen behövs ingen ytterligare utredning. Om pat återhämtat sig och varken är medvetandepåverkad eller har några fokal­neurologiska symtom är det inte nödvändigt att utföra akut CT hjärna (2). Se kriterier ovan (3). CT hjärna med kontrast alt MR hjärna (om misstanke om fokal start) ska alltid utföras och bör utföras inom en vecka (2). EEG kan i de flesta fall utföras polikliniskt.

Risken att få ett nytt krampanfall efter förstagångskramp är ca 40-50 % (1, 3). 30% risk för nytt anfall inom 2 år eftre förstagångsanfall (1). Vid förstagångskramp gäller 6 månaders körförbud för förare med A- eller B-körkort (2, 3). Körförbud gäller även om det finns påtaglig risk för krampanfall utifrån sjukhistoria och undersökningsfynd (3). För förare med C- eller D-körkort samt taxiförarlegitimation gäller 5 års körförbud (2). Sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk utmattning är inte att anse som provocerande faktorer (3). V g se Vägverkets författningssamling www.vv.se. Bada inte ensam första halvåret (3). Notera att alkohol och sömnbrist är anfallsframkallande faktorer.

I de flesta fall insättes inte antiepileptika efter förstagångskramp. Vid ex krampanfall efter stroke, kan antiepileptisk medicinering övervägas efter ett anfall, då risken är större för förnyade anfall p g a hjärnskadan.

Remiss till neurologmottagningen behöver ej utfärdas vid förstagångskramp där neuroradiologi samt EEG visat normala fynd (2). Andra författare anser att förstagångsanfall skall remitteras till neurolog (3).

 

Remiss till neurologmottagningen utfärdas (2)

• om EEG interiktalt visar epileptiform aktivitet efter förstagångskramp
• vid upprepade oprovocerade epileptiska anfall
• vid bristande anfallskontroll hos patient med epilepsi som sköts via distrikts­läkare
• vid planerad eller konstaterad graviditet hos kvinna som medicinerar mot epilepsi
• vid misstänkt bakomliggande neuroradiologiska fynd efter förstagångs­kramp

 

Känd epilepsi

 

Om krampen upphört inom ett par minuter, patienten återhämtat sig inom 30 minuter efter anfallet  och inget övrigt är avvikande hos patienten är det inte nöd­vändigt att patienten inkommer akut efter anfallet.

Om patienten inkommer efterforskas bakomliggande kramputlösande sjukdomar, bristande complience och medicinkoncentration tas. Om patienten mår bra och har hämtat sig helt samt inget bakomliggande upptäcks kan pat därefter vanligen gå hem. Uppföljning via vb neurolog.

Tagen patient läggs in samt vid oklarhet kring ev bakomliggande sjukdom eller vid anfallsfrekvensen ökat markant de senaste dygnen. Om patienten inlägges för observation efter krampanfall är det önskvärt att neuro­logmottagningens epilepsisjuksköterska kontaktas telefonledes för uppföljning (ingen remiss krävs) (2).

 

Referenser

 

1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
2. Skogman BM, Skup W, Roos AK, PM  Handläggning av epilepsi och förstagångskramp, 2010: Östersund.
3. Zeland J: ABC om akut handläggning av epilepsi. Läkartidningen nr 46 2010 volym 107.