Etiologi

 

Sekundär huvudvärk

Följande diagnoser kan vanligen uteslutas med normal DT-hjärna

• Akut eller kroniskt subduralhematom 
• Hjärnblödning
• Hjärntumör, hydrocefalus, foramen monroi-cysta, adult akveduktsyndrom
• Sinuit

Följande diagnoser kan vanligen uteslutas med normal DT-hjärna och normalt likvorfynd

• Subarachnoidalblödning
• Meningit, encefalit
• Neuroborrelios

Följande diagnoser kräver DT- eller MR-angio för att säkert uteslutas

• Dissektion
• Sinustrombos (efterfråga kontrast i venös fas)
• Sentinelhuvudvärk

Följande diagnoser kräver MRT för att säkert uteslutas

• Cerebral infarkt (kan ses på vanlig DT men inte alltid)
• Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom
• Hypofysapoplexi (MRT hypofys är bäst men kan ses på vanlig DT)
• Reversibelt vasokonstringtionssyndrom
• Spontan intrakraniell hypotension (lågt likvortryck kan inge misstanke)
• Vaskulit
• Kavernom

I följande fall krävs annan utredning för att säkert uteslutas

• Temporalisarterit (SR, ev biopsi)
• Idiopatisk intrakraniell HT, Pseudotumor cerebri (ögonbottenundersökning, likvortryck)
• Hypertoni, hypertensiv kris (upprepade blodtryckskontroller).
• Feokromocytom (dU-katekolaminer, dU-metoxikatekolaminer)
• Akut hjärtinfarkt, cardiac cephalgia (EKG, TNT)
• Akut glaukom (ögonundersökning)
• Vogt-Koyanagi-Haradas sjukdom (ögonbottenundersökning, specifik misstanke)

 Följande är att betrakta som ”ofarliga” sekundära huvudvärkstyper

• Läkemedelsutlöst, toxiskt utlöst huvudvärk (etyl etc)
• Posttraumatisk- och postspinal huvudvärk
• Smärta från öron eller tuggapparat

 

Primär huvudvärk

• Migrän
• Spänningshuvudvärk
• Hortons
• Paroxysmal huvudvärk (kräver uteslutande av annan genes)
  • Ansträngningsutlöst HV (hosta, ansträngning, coitus)
  • Idiopatisk ”Stabbing headache”
  • Kronisk paroxysmal hemikrani

 

Cervikal huvudvärk

• Akut torticollis
• Occipitalisneuralgi
• Whiplash
• Kronisk cervikal huvudvärk
• Retrofaryngeal tendinit

 

Kraniella neuralgier och andra ansiktssmärtor

• Trigeminusneuralgi
• Glossofaryngeusneuralgi
• Atypisk ansiktssmärta
• Postheretisk neuralgi
• Tolosa-Hunt-syndromet

 

Utredning

 

Anamnes           

Penetrera huvudvärksanamnesen.

• Debut (Akut, åskknall).
• Förlopp (Tid från debut till maximal smärta).
• Tidsprofil (Clusters, hur ofta).

 

Ta en fullständig smärtanamnes.

• Lokalisation (Ensidig, ögat, bandformat).
• Karaktär (Molande, bultande).
• Intensitet (VAS).
• Utlösande faktorer (Hosta, stress, oro, vin, choklad, ost, tuggklaudicatio)
• Lindrande faktorer (medicinering, stilla, rörelse)

 

Penetrera övrig intressant aktuell anamnes.

• Associerande symptom (Aura, illamående, kräkning)
• Övriga symptom (Neurologi?)

 

Efterforska tidigare sjukdomar

• Tidigare huvudvärk? Behandling?
• Tidigare neurologiska sjukdomar?
• Tidigare sjukdomar i övrigt? Graviditet? Hypertension? Koagulationsstörning? Bindvävssjukdom?

 

Komplettera för fullständig anamnes

• Medicinering, illegala droger
• ÖK
• Socialt (inkl alkohol).
• Hereditet

 

Status                 

AT.

Blodtryck skall alltid tas! 

Lokalstatus nacke och temporaliskärl (ömhet + funktionsstatus).

Fullständingt neurologiskt status

Ofthalmoskopi. Förekomst av spontana venpulsationer utesluter förhöjt ICP (2, 3).

Psykiskt status

EKG (tänk på cardiac cephalalgia)

Kemlab

Blodstatus, Elstatus, CRP, SR, Koag-status.

Ev TNT (tänk på cardiac cephalalgia)?

Lumbarpunktion (om misstänkt SAH eller infektion inte kan uteslutas). Vänta 12 tim efter smärtdebut för att säkert kunna utesluta SAH med negativt resultat (1, 6).

Radiologi

1. CT-skalle. Alltid vid akut HV (tid från debut till smärtmax < 15 min) enl Mattson (1).
2. Vid neg DT och neg LP men kvarstående stor misstanke om SAH (se sentinelhuvudvärk nedan) görs DT-angio.
3. MRT och/eller MR-angio kan tillföra information och hitta ovanligare orsaker till huvudvärk. Bör övervägas vid oklar diagnos och uttalad kvarstående huvudvärk. Låt anamnes och status leda dig vidare (6).  

Indikation för neuroradiologisk undersökning vid akut huvudvärk (1, 2)  I följande situationer skall DT alltid göras: Patologiska nervstatusfynd (fokala fynd, förändring i medvetande eller kognition). Åskknallshuvudvärk.   HIV-patienter med ny typ av huvudvärk. Patienter äldre än 50 år med ny typ av huvudvärk, även om nervstatus är normalt.   Ha en lägre träskel än normalt för att utföra DT vid: Anamnes på trauma. Alkoholism, sjukdomar med ökad blödningsbenägenhet, Waranbehandling. Situationer där anamnesen inte är tillförlitlig.

 

Remiss 

Remiss till neurolog kan bli aktuellt.

 

Handläggning

 

Vad är farlig huvudvärk?

Glöm inte att det vanliga är det vanliga och att det oftast inte handlar om farlig huvudvärk. Kan det vara sinustrombos? Ja, visst! Men antagligen inte (1). Åskknallshuvudvärk skall naturligtvis alltid tas på allvar och utredas  men i övrigt får den kliniska bedömningen styra. Nedanstående uppgifter kan ge viss vägledning. Många tillstånd med huvudvärk svarar bra på triptaner varför detta dessvärre inte ger någon hjälp i diagnostiken (1).

Vad pekar mot farlig orsak? (4)
	Likelyhood ratio plus	Likelyhood ratio minus
Ålder > 50 år	2,3
Akut debut	1,7
Associerade symptom	2,3
Onormalt nervstatus	3,6
Ingen av de 4 ovan		0,06

 

Följande 5 tillstånd kräver eftertanke och ev utredning

1. Kort sjukhistoria, oförklarad försämring, akut insättande, åskknall (SAH).
2. Hosthuvudvärk, morgonhuvudvärk, illamående, kräkningar (Tumör, Högt ICP)
3. Medvetandeförlust, neurologiska symptom, patologiska fynd i NL-status, labstatus. (CVD, Tumör, Subduralhematom)
4. Feber, allmänpåverkan, nackstyvhet (Meningit, Meningoencefalit)
5. Debut av HV efter 50 års åldern (Temporalisarterit, Tumör, Annan sjukdom)

 

Åskknallshuvudvärk (ÅHV) (5)

Symptom och status kan inte särskilja SAH från ofarlig orsak till huvudvärken. SAH kan ibland ge tämligen beskedlig intensitet.

1. Åskknallshuvudvärk definieras som huvudvärk som når max inom 10 s enl Mattson (5) och inom 1 min enligt Edvardsson (6).  
2. Åskknallshuvudvärk skall vid ett förstagångsinsjuknande alltid föranleda CT-skalle och om negativ även LP (12 timmar efter smärtdebut).
3. Om det gått mer än 7-10 dagar mellan debut och undersökning skall man överväga att göra CT-angiografi för att utesluta aneurysm. 
4. Om pat söker för ny ÅHV och redan utretts en gång nyligen med normalfynd behövs ingen ny utredning om inget ändrat sig i anamnes och status. Migränmedicin kan övervägas.
5. Vid stark misstanke om SAH med negativ DT och negativ LP kan män ändock behöva driva utredningen vidare med DT-angio för att identifiera sk sentinelhuvudvärk (”Warning leak”, som dock inte behöver ge ett läckage av blod till likvor).

 

Referenser

 

1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
2. Physicians. ACoE: Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med. 2002;39:108-122
3. Levin B: The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol. 1978;35:37-40
4. Locker T, Thompson C, J R, SM M: The utility of clinical features in patients presenting with nontraumatic headache: an investigation of adult patients attending an emergency department. Headache 2006;46:954-961
5. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I: Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia 2002;22:354-360
6. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.